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疼痛药物治疗新进展 重庆医科大学附属第一医院 疼痛发生机制 非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用 非甾类消炎药有多种分类方法,如 －根据作用的受体分为COX1和COX2抑制剂 －根据理化性质分为酸类和非酸类 －根据化学结构分为乙酸类、丙酸类、烯酸类、昔康类、昔布类等 －根据作用时间和强度可分为如高强度长时间、低强度短时间等 通过抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛、消炎、解热的主要作用机制 非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用 酸性非甾类消炎药的共同特征 －pka3.5-5.5 －血浆蛋白结合率高(95﹪-99.7﹪) －解热镇痛有封顶效应 －消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应 故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂量使用药物 非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等 非甾体类抗炎药(NSAIDs) COX 途径和 NSAIDs, COX-2 NSAIDs – 胃肠毒性 每年在美国 由于NSAIDs引起的胃肠并发症住院100,000 估计引起 15,000～16,500 死亡 每年在英国 18,000例上消化道急症住院直接与NSAIDs使用有关(总数的30﹪) 估计引起 2,500患者死亡 VIGOR: 血栓、心血管副反应 NSAIDs 增加心血管相关死亡风险 FDA关于NSAIDs与CV/GI风险的决议 FDA要求所有处方类NSAIDs的说明书加以“黑框警示”,告知患者此类药有潜在的发生CV和严重的、甚至危及生命的GI出血风险 FDA要求厂家修改所有非处方类NSAIDs的说明书,增加有潜在CV和GI风险的内容 FDA要求修订NSAIDs的用药指南,应告知患者此类药物存在严重的潜在的CV/GI风险 这些药包括我们常用的扶他林、芬必得、西乐葆等 对乙酰氨基酚(APAP) 曲马多(Tramadol) 阿片及非阿片机制 阿片镇痛效应 曲马多及其主要代谢物通过作为激动剂与mu受体结合 非阿片神经递质抑制效应 抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用; 曲马多(Tramadol) 及通安(氨酚曲马多) 每片含37.5mg曲马多+325mg对乙酰氨基酚 用于中到重度疼痛短期治疗 没有NSAIDs和COX-2相关的胃肠道和心血管副反应(GI/CV风险) 不是国家二类精神药品,处方方便 1–2片,q4–6或按需给药, 每天不超过6片 疼痛治疗很不充分 疼痛发病广泛,治疗不充分,影响深远 2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示: 在30,701名反馈者中,有5,627 人(18﹪)有中到重度疼痛 平均疼痛持续时间是7.0 年 1.304人(62﹪) 不能工作 529人(22﹪)由于疼痛患有抑郁症 459人(20﹪)说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人(22﹪)去看疼痛专科医生 参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡 疼痛治疗的新视角 疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛,最小的副作用和提高生活质量 有研究表明,全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存 在慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物,速释药物可用于药物滴定和治疗爆发痛 在急性疼痛应选择作用时间短、可控性强的药物 镇痛治疗的新理念 多模式镇痛的倡导 疼痛的产生过程复杂,单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少 多模式镇痛方案,通过不同镇痛机理的药物相加和协同以达到充分镇痛,同时因药物剂量的减低而使不良反应减少 不同时使用两种阿片类药物,也不同时使用两种非甾类消炎药 联合镇痛优势 由于镇痛机制互补,协同作用,增强镇痛效果 减少每种镇痛剂的剂量 可能减轻每种药物的副反应 镇痛治疗的新理念 超前性 抗抑郁治疗 及通安的作用机制 术后镇痛的四个历程 1.上世纪70年代前治疗不足阶段 肌注度冷丁是主要治疗方法 2.上世纪80年代到90年代 硬膜外吗啡镇痛的时代 3.上世纪90年代后 PCA时代 4.当今多模式镇痛.超前镇痛.和PCA时代 急性疼痛治疗 PCA仍是术后疼痛最重要的治疗方法 多模式镇痛广泛用于术后镇痛尤其是门诊手术镇痛,采用的药物包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多及氨酚曲马多(及通安) 为减低有创给药带来的血管内导管移位,血管并发症,病人制动引起的不适和术后即刻止痛药衔接不当产生的空隙,无创给药法是发展方向之一 急性疼痛管理的未来 PCA贴剂的特点 第一个病人自控式镇痛贴剂 按需供药 可置于上臂和前胸部位 10分钟连续给药 每小时可以6次给药,每次40-μg 每天不超过80次