祝教授-心室重构在心力衰竭发生发展【医学课件ppt】.ppt

从预防到治疗的全面概念 －2007年中国心力衰竭指南 根据心力衰竭发展的过程，从对心力衰竭的 高发危险人群，直至难治性终末期心力衰竭，分 成A、B、C、D四个阶段。 以下4个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念 （6）基因治疗 必需了解疾病的基因基础和机制；有足够的基因水平和持续时间，安全有效的工具。 （7）干细胞移植 成为当今治疗心衰的热点，各种类型干细胞和不同移植路径被应用。目前均为临床Ⅰ期或Ⅱ期试验，但均为达到Ⅲ期试验规模。目前无足够依据作作为心衰治疗。 未来5-10年心衰领域发展方向 神经激素模型 生物机械模型 1. 神经激素调节药物＋心脏辅助装置（CRT等）； 2. 钙增敏剂； 3. 心肌细胞结构修复剂； 4. 干细胞治疗； 5. 治疗策略针对影响心肌功能和心室重构的共同分子机制。 ③相对危险性（RRR） ACEI RRR24% ACNI＋β受体阻滞剂 RRR36% ④ SOLVED 心衰住院率 β受体阻滞剂（无） RRR30% β受体阻滞剂（有） RRR60% 近期有失败的临床试验 ①考虑到ACEI和β受体阻滞剂的副作用而限制了它们的用量。 ②神经激素可能存在不受传统治疗拮抗的其他代谢信号通路的影响，心肌组中的血管紧张素Ⅰ在组织糜酶的作用下也可转化成AngⅡ ③现有的神经激素拮抗剂，即ACEI和β受体阻滞剂未能作用于心衰时激活的所有生物活性系统； ④心衰时激活的某些神经激素/细胞因子信号通路（例如内皮素和肿瘤坏死因子）本身损害心肌细胞，但在心衰的复杂背景下反而具有保护作用； ⑤心衰发展到某个阶段不再依赖患者神经激素状况 （三） 心衰治疗拓展 虽然心衰神经内分泌模型解释了心衰进展的许多问题，但越来越多的临床观察认为心衰发展到一定的阶段后不再依赖于患者的神经激素状况。 心衰晚期为何常规神经激素治疗无效，而当前许多心脏辅助治疗（例如心脏再同步化）能够提高左心室收缩功能，改善左心室重构，即心衰生物机械模型的应用研究。 （1）心脏再同步治疗（CRT） 约1/3心衰病人，常由于LBBB或心室内传导延迟，QRS大于120ms，导致左右心室收缩不同步，使心排血量下降，影响心功能。 CRT消除心室腔收缩的不同步，立即改善收缩功能，拮抗神经内分泌逆转心室重构，再心肌细胞水平上改善心肌细胞Sercaza 等蛋白质表达，调整动作电位时间，可减少心律失常发生。 （2）心脏支持仪器 左心室重构常伴有心室的形状由椭圆形变为球形，心室结构的不良改变常伴有心衰患者左心室活动的改变和临床预后恶化。 心脏支持仪器在心脏周围给予支持，旨在减轻左心室舒张期心室壁张力和透壁压力，提供被动机械约束的几种仪器亦可防止心肌重构。动物模型反映心脏支持仪器改善左心室舒张末容积和射血分数。在细胞水平上，使心肌细胞的肥大、收缩、细胞-牵拉反射恢复正常。 （3）钙致敏剂 儿茶酚胺类和磷酸二酯酶抑制剂均是通过增加细胞内 CAMP和CA2+ 浓度而起作用，有增加心肌耗氧量的副作用，长期使用会增加患者死亡率，而钙致敏剂增加心肌收缩力并不增加CAMP和CA2+ 浓度，也不增加心肌耗氧量。 其作用机制为： ① 肌纤维CA2+ 增敏，增加心肌收缩力。主要与肌钙蛋白-C(troponin-C)结合，增加收缩蛋白对细胞内CA2+ 敏感性，不增加CA2+内流 ② 促进三磷酸腺苷敏感性钾通道开放，有扩张冠状动脉和外周血管的作用，该药2000年在瑞典已用于临床，左西孟旦（Levosimendan），Pimobedan，MCI-154,EMD53998,EMD57033直接干预肌球蛋白-肌动蛋白的互动。 （4）心肌能量代谢治疗 为心衰患者能量代谢途径改变，成人以脂肪供能为主，心衰时重返胎儿时以葡萄糖供能，称为代谢重构。 临床试验证实，心衰时心肌能量缺乏，另外，心力衰竭患者长期用利尿剂及营养吸收不良，营养素需求相对增高，几种营养素补充已被建议用于控制心衰治疗。 能量代谢是治疗心衰的一种方法，例如左卡尼丁，辅酶Q10，曲美他嗪。左卡尼丁是脂肪酸代谢的必要辅助因子，将堆积的CoA转入线粒体内，使心肌无氧酵解为主回到以脂肪酸氧化为主。辅酶Q10那工能减少心衰患者呼吸困难和水肿，降低心衰患者住院率。 （5