科室在等级医院评审中需要做的工作(ppt).ppt

（五）、协调工作 临床之间的协调：早期康复的介入、ICU与专科ICU、医学营养科与临床科室 一、二、三级学科、医疗小组之间的协调 临床与医技科室之间的协调：床边检验、临床实验室与检验 临床医技与后勤设备之间的协调 临床医技与职能部门之间的协调 医护药之间的协调 其他 三、记录 一般理解为前三年 实事求是 体现了PDCA 必要的台账资料 应用管理工具 科室台账 医疗质量与安全管理方案：医疗质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价等。 科室各项规章制度 科室人员岗位职责 技术规范：诊疗规范（指南）、操作规程（规范）等 各类应急预案：预案的制定、演练、评价、分析、持续改进 技术目录及其授权人员：技术名称、技术标准、技术类别、手术级别、授权开展人员、授权单位等 临床路径、单病种质量管理：本科室现开展的临床路径、单病种质量管理文本 处方权限管理（人员资质）列表：本科室人员麻醉药品、精神药品、输血、抗菌药物等处方权限 科室台账 《医疗质量安全事件登记册》：医疗质量安全事件的登记、分析、评估 《科室医疗质量与安全管理小组活动记录本》：按照《科室医疗质量与安全管理小组工作职责》书写 《病例讨论记录本》：1.疑难病例讨论记录；2.手术前病例讨论记录；3.死亡病例讨论记录。 《医师交班本》 《临床危急值登记本》 《抗菌药物管理小组活动记录本》 《业务培训记录本》：各类规章制度、诊疗指南、技术规范、“三基三严”培训与考核、业务讲座等 科室台账 《临床合理用血管理记录本》 《医院感染管理活动记录本》 《多重耐药菌病例登记本》 《院感相关知识学习培训记录》 《院感质量自查及持续改进记录》 《本科室重点环节、重点人群与高危因素的相关风险评估及督查记录本》 《医院感染监控反馈及改进措施记录本》 《双向转诊登记本》 《患者住院超过30天评估报表》 《非计划再次手术登记表》 其他各科室个性化的记录本、台账资料 运用管理工具进行改进 现场评审中医疗质量持续改进点评会需要 苏北人民医院：血液管理 江苏省人民医院：身份识别 中大医院：危险品管理 南通大学附属医院：预防性使用抗菌药物管理 四、体会 科主任、护士长的责任心 科室组织发动情况 院部安排的执行力 科室人员分工和要求 科室自查自纠力度 谢谢聆听! 不对之处请批评指正! 管理服务组检查举例：急诊 急诊门口有无安全通道标识？ 患者就诊环境天花板是否有破损？地上是否有湿滑？ 床单多少时间清洗更换一次？ 诊室里是否有帘子隔开？ 医疗设施设备的插头是否有检测？氧气供应设备是否有检测？ 双氧水\碘的放置是否有相应的区域？ 消防栓有无定期检测及记录？ 水银血压计破了有无清理包？ 除颤仪有无每日检测记录？如何保障急诊设备处于完好状态？ 医疗药事组举例 手报火警器“打碎玻璃”，玻璃是指哪里？若发生火灾，人员有无职责分工？值班护士的责任？ 请值班护士演示灭火器使用流程？ 灭火器箱中的检查单是否有定期检查？是否有火灾演练？往哪里逃离？卧床病人如何撤离？火灾时谁负责关闭护士站氧气总阀？ 卫生间有人晕倒时如何呼救？ 呼吸机谁维护？管路谁换？输液泵有无定期检测？有无记录？ 约束病人医生是否开具医嘱？有无脱出的病人？如何上报？ 毒麻药使用流程？未用完的毒麻药如何确保销毁？ 病人从急诊转到CCU花费时间？谁来陪护？进入CCU患者评分？ 医疗技术组 髋关节置换技术与医师有无省厅批文？ 诊疗规范？ 术前讨论？ 手术安全核查与风险评估？ 输血管理？预防性使用抗菌药物？ 分级使用？ 病情评估？ 非计划再次手术？ 手术并发症防治？ 危急值？ 不良事件报告？ 护理院感组举例（ICU) 有无多重耐药菌的病例？ 孢曼感染病人的隔离是如何做的？是否有单间？若观察这类病人应做什么准备？家属探视时需要的注意事项？床旁是否有标识？医护人员防护？ 是否发生孢曼不动杆菌的群突发？处理方式？有无记载？发生的根源在哪里？是否有过采样？有无报告？如何做到PDCA？孢曼不动杆菌在全院和ICU的比例？ （二）、基础管理 科室技术目录与人员 1、科室第一类医疗技术目录（2013年版） 2、科室开展的第二、三类医疗技术目录 3、上级卫生行政部门批准的未定类的技术目录 4、科室高风险诊疗技术目录 5、科室重大手术目录 6、科室开展技术人员名单 7、医师抗菌药物分级使用处方权 （三）、应急管理 突发事件是指医院里突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏、严重社会危害或公共安全的紧急事件。也包括医院外突然发生的需要医院参与应急的紧急事件。 科室在学习医院《医院应急预案手册》基础上制定本科室应急预案，并进行学习、演练和执行。 科室应急主要事件 （一）自然灾害。主要包括水灾害，火灾害，气象灾