严重感染诊疗新进展教材教学课件.ppt

2011年山东省ICU鲍氏不动杆菌耐药监测 细菌耐药，我们必须关注！ No action today, no cure tomorrow！ 鲍氏不动杆菌耐药机制 基因组较大，可容纳多种耐药基因移动元件 青霉素集合蛋白改变 产生多种药物的灭活酶或修饰酶 药物作用靶位的改变及细胞膜通透性改变 特异性外膜蛋白的缺失 外排泵的过度表达 细菌耐药，我们必须关注！ ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略 感染？ 病原菌 G+ or G- or 真菌 G+ G- 肠杆菌科 非发酵菌 耐药评估、危险因素评估 严重程度 感染部位？ 真菌 念珠菌 曲霉菌 葡萄球菌 肠球菌 严重感染诊疗新进展 山东省立医院 重症医学科 王春亭 Sepsis：from Sepsis 1.0 to Sepsis 3.0 1991年芝加哥共识会议提出，1992年制定 指在感染基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准 Sepsis=感染+SIRS SIRS 体温38℃或36℃ 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO232mmHg 白细胞计数12X109/L或4X109/L，或未成熟粒细胞10% Sepsis 1.0 该定义和标准几乎把所有能够触发机体代偿反应的感染均纳入Sepsis 没有反映Sepsis的严重性和威胁性 有悖于对Sepsis问题关注的初衷 造成临床和研究评价混乱的局面 Sepsis 1.0 2001年多个国际学术组织在华盛顿达成共识，2002年制定 定义不变，在Sepsis 1.0基础上又加上了21条诊断指标 罗列了几乎所有与诊断相关的项目以提高特异性 一般参数 炎症参数 血流动力学参数 器官功能障碍参数 组织灌注参数 Sepsis 2.0 华盛顿共识提出新Sepsis诊断标准，Sepsis问题向回归本质跨出了重要的一大步，但也遗留了一些问题 没有修正Sepsis定义 过于宽泛，敏感性过高，特异性差 许多轻微感染即符合Sepsis，但无需强力干预 有可能导致过度诊断 过于复杂，临床很少用 Sepsis 2.0 Sepsis 3.0 定义：针对感染的失控宿主反应所致危及生命的器官功能障碍 Sepsis是一种综合征，其表现受病原体因素和宿主因素（如性别、人种及其他遗传决定因素、年龄、并存疾病和环境等）影像，具有动态发展特征 Sepsis与感染的区别在于存在异常或失调的宿主反应及器官功能障碍 器官功能障碍：因感染导致总SOFA评分急性改变≥2 Sepsis 3.0 感染是ICU永恒的主题 因Sepsis入住ICU ICU获得性感染 耐药菌感染 Sepsis in ICU BMJ. 2016 Feb 8;352:h6420 抗生素的使用减少了术后感染的发生 抗生素的使用降低了Sepsis的病死率 抗生素的使用提高了人们的预期寿命 抗生素的广泛使用起到了选择作用，加速并增加了耐药菌的出现和数量 抗生素-双刃剑 2013年CHINET监测网临床分离菌 2013年1—12月收集各医院临床分离菌共84572株 G-:73% G+:27% 细菌 株数 ％ 细菌 株数 ％ 大肠埃希菌 16794 27.21 其他嗜血杆菌 177 0.29 克雷伯菌属 12121 19.64 拉乌尔菌属 114 0.18 不动杆菌属 10120 16.40 多源菌属 75 0.12 铜绿假单胞菌 8257 13.38 志贺菌属 77 0.12 肠杆菌属 3816 6.18 产碱杆菌 52 0.08 嗜麦芽窄食单胞菌 2444 3.96 奈瑟菌属 30 0.05 变形杆菌属 1835 2.97 罗尔斯顿菌属 28 0.05 沙雷菌属 1059 1.71 丛毛单胞菌 25 0.04 流感嗜血杆菌 968 1.57 普罗威登菌属 21 0.03 沙门菌属 877 1.42 气单胞菌属 21 0.03 柠檬酸杆菌属 789 1.28 黄杆菌属 15 0.02 伯克霍尔德菌属 770 1.25 金杆菌属 15 0.02 其他假单胞菌 523 0.85 博特菌属 6 0.01 摩根菌属 298 0.48 其他 91 0.15 莫拉菌属 291 0.47 合计 61709 100.0 CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌 株数 ％ 金葡菌 8127 35.55 肠球菌属 7058 30.87 凝固酶阴性葡萄球菌 4354 19.04 （血液脑脊液等无菌体液） 肺炎链球菌 1429 6.25 ?-溶血性链球菌 1289 5.64 草绿色链球菌（血液及无菌体液） 515 2.25 其他 91 0.40 合计 22863 100.0 CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布 2013年革兰氏阳性球菌构成比 山东省34家医院I