腰腿痛诊疗教材教学课件.ppt

* 腰腿痛的诊疗 总体思路概述 一、分清种类：腰椎管内、外软组织损害；单独或混合存在。依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分，然后选择治疗方案。 二、确定部位：分清椎管内外，分清神经节段 三、区别性质：依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质 ,鉴别诊断意义大。 一、分清种类-选择治疗方法 腰椎管内、外软组织损害 单独或混合存在 病史特点 物理学检查 影像学特征 肌电图表现 病史特点 1.静息痛与运动痛 2.腹压增高对疼痛的影响 3.一日疼痛的变化 4.下肢疼痛的性质 5.搬提或支撑重物的影响 6.病程演变特点 7. 马尾神经损害是椎管内病变的特点 8. 椎管内的极端情况 9. 牵涉性腰背痛 1.静息痛与运动痛 腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变，若人体长期处于某种体位，势必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧 ，适当的活动，疼痛可以逐渐缓解。 腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛 2.腹压增高对疼痛的影响 椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。 椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。 3.一日疼痛的变化 晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点 腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。 4.下肢疼痛的性质 对下肢放射痛而言，椎管力收缩，可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛 。在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。 椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失 8. 椎管内的极端情况 腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。 若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。 9. 牵涉性腰背痛 原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。 物理学检查 “腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断 。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。 1.俯卧腰脊柱伸屈位加压试验（简称胸部、腹部垫枕试验） 2. 腰脊柱侧弯试验 3. 胫神经弹拨试验 4.颈椎管加压试验、颈椎间孔挤压试验 5.举臂实验 胸、腹部垫枕试验 病人取俯卧位,两上肢伸直置于身旁,全身放松。检查者“分三步”（腰椎平卧位 、超伸展位 、过前屈位 ）在病侧腰椎3～骶椎1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压,寻找深层压痛点，查询放射疼痛点。 1）胸部垫枕试验阳性，提示腰椎管内病变。2）腹部垫枕试验阳性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。 2. 腰脊柱侧弯试验 一手放在病侧髋外方骨盆制动，一手把健肩推向病侧，使整个脊柱弯向病侧。要以检查者的推动为 主，勿主动侧弯腰部，到极度时，询问病人有无病侧腰骶痛或并发下肢传导痛出现或加剧？有无下肢麻刺感出现？要病人用示指端指明腰骶痛的正确部位，以便判断病变在腰3——骶1的哪一个椎板间隙处。调换双手位置反复检查2次 凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际疼痛者可判 断为病侧腰椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性 ；既引出病侧腰骶部深层痛，又健侧试验引出病侧腰痛，则可判断为混合型软组织损害引起腰腿痛的可能性 两个邻近脊柱的上下后关节突缩叠，造成黄韧带相应地鼓起。这些骨骼的或韧带的 机械性压迫，作用于神经根鞘膜外或硬膜外炎性脂肪，会刺激外周的神经末梢。 3. 胫神经弹拨试验 俯卧位,检查者一