医学类-中医急诊学_急性肾功能衰竭教材教学课件.ppt

中医急诊学 急性肾功能衰竭 成都中医药大学附属医院急诊科 概 述 急性肾功能衰竭为临床多种危重病常见的严重并发症,亦为临床医生常遇到的十分棘手的课题。近年来,尽管采用了包括透析疗法在内的先进措施,但综合国内外报导,其平均死亡率仍达50﹪左右。临床医师若能做到诊断及时,治疗合理,将可使其死亡率大幅度降低。 一、分类  传统的病因分类将急性肾衰分为三大类: 肾前性 肾性 肾后性 这一分类方法沿用至今,因为它对诊断思路有益。 一、分类 (一)、肾前性肾衰 指循环血容量的真正减少,使肾血流量急骤下降,或心排量降低导致肾循环不良。临床上,对每一位病人都需要注意判断有无肾前性因素,因为肾前性因素可发展至缺血性急性肾小管坏死 ,还可加重任何类型的实质性急性肾衰的程度。 一、分类 (一)、肾前性肾衰 1特点:肾脏本身无器质性病变,故亦命名为功能性肾衰。2病因: (1)有效循环血容量减少:常见胃肠液丢失、大量利尿、大量失血、血管扩张剂的应用,革兰氏阴性杆菌(G-)败血症,水分大量或急剧地在第三体腔(血管、细胞以外的组织间隙)潴留。 (2)血压改变:正常肾脏对于血压改变导致的肾脏血流灌注异常有一定的调节作用,但这种作用局限在收缩压为80-180mmHg之间。收缩压突然＜80mmHg或因外周血管阻力增加,收缩压迅速升至180mmHg以上,超过肾脏的调节负荷,均可导致肾小球滤过率(GFR)减少。 (3)心衰或呼衰 心衰:急性心衰属于泵衰,慢性心衰属充血性心衰,因心输出量减少,导致肾血流灌注不足; 呼衰:PaO2＜40mmHg或PaCO2＞65mmHg均可导致肾小球滤过率减少。 3 肾前性肾衰处理要点 治疗不是针对肾脏本身,而是针对心肺功能,血液动力学障碍引起的肾脏血流灌注不足。另外,肾前性肾衰常是肾性肾衰的前奏,如失水、休克、感染、创伤等引起循环障碍,多数是造成肾小球滤过率下降,发生肾前性肾衰。当其病因不能去除且持续作用时,由于肾脏长期缺血或毒素刺激,就可发生肾实质性损害而由肾前性发展成肾性肾衰。 一、分类(二)肾性肾衰 肾性肾衰:肾脏有实质性损害,又名器质性肾衰。 1急性肾小管坏死(简称ATN)但这一词不能全面反映肾实质损害的实质。更客观地说,ATN是急性肾衰最常见最重要的一种类型,本讲义以此型为例重点讲解。 (1)发生急性肾小管坏死的基本病因是: A、肾脏的缺血性损害 使肾脏血液供应量不足,由于肾缺血、缺氧,使肾小管坏死,常合并肾小球基底膜的坏死,本类病变重,预后差,多见非内科病因。 B、肾中毒性损害 营养肾小管的血运来自出球小动脉,它管径细,阻力大,可受毒物及各种血管活性物质的影响,而使出球小动脉痉挛,造成近曲小管为主的坏死,而不伴有基底膜的损害,本类病情轻,预后好。多见于毒物作用、细菌病毒感染等内科疾病。 但肾脏的缺血和中毒有时难以截然分开,彼此常相互作用,常同时并存,如中毒型也可反射性地使肾血管痉挛造成缺血,缺血型也可出现毒性代谢产物的堆积。 一、分类(二)肾性肾衰 (2)导致发生ATN的常见病因有: A 肾毒素: 1)重金中毒:如铝、汞、砷、镍,铬等; 2)抗生素类:如氨基糖甙类、多肽类、先锋霉素、二性霉素、四环素类,其它如万古霉素、利福平等也具有不同程度是肾毒性; 3)磺胺类药物:目前认为过敏损伤更甚于结晶体析出的阻塞; 4)其它:内毒素、烧伤毒素、蕈类、毒蛇咬伤、鱼胆、有机溶剂如四氯乙烯、有机汞、甲醇、副醛、有机碘造影剂、杀虫剂、除草剂;B全身性疾病或损伤 1)手术 消化道手术后最易发生ARF,其原因是术中低血压,液体丢失,手术前后感染或/和电解质紊乱; 2)任何原因导致的血红蛋白尿、肌红蛋白尿:① 溶血性疾病:如误型输血、自身溶血性贫血;② 肌肉损伤:创伤、挤压伤、中暑;  3)感染 ARF约 1/5的患者与感染密切相关,多数为G－菌败血症,少数为G＋感染(如金葡败血症),此外,重症流行性出血热患者几乎都有ARF; 4)持续严重的乳酸血症; 5)妊娠并发症 如中断妊娠继发感染,前置胎盘,严重的妊娠毒血症等。 一、分类(二)肾性肾衰 2、肾脏其它器质性损害(1)肾皮质坏死 导致发生急性肾小管坏死的病因均可引起肾皮质坏死。值得注意的是本症半数以上由病理产科引起,有以下特点: