胰腺疾病()教材教学课件.ppt

胰十二指肠切除术围手术期处理问题 胰腺疾病常常伴有营养不良、糖尿病、低血糖、营养吸收障碍、酮症酸中毒、梗阻性黄疸等伴随症。胰十二指肠切除术是普通外科领域中较为复杂、难度较大的手术，手术时间长，切除范围广，消化道重建措施复杂，对病人正常的生理状态影响较大，手术后并发症较多且往往是致命性的，如：腹腔内或全身性严重感染、腹腔内出血、应激性溃疡、胰瘘、胆瘘、消化道瘘等。因此，为确保胰十二指肠切除术的成功和达到预期的治疗目的，必需作好围手术期处理。 胰十二指肠切除术围手术期处理原则  １、严格掌握手术指征，周密制定手术方案； ２、完善术前检查，调整全身状况； ３、提高手术技巧，注意术中监测； ４、严密监护、及时调节，加强抗炎、注意营养； ５、针对性预防、及时发现和正确处理并发症。 关于术前减黄问题 对于进展期的胰腺体、尾癌患者，一旦出现黄疸体征多数就已经失去手术时机。 根据我们的经验，若勉强为其施行内引流减黄手术，往往是得不偿失。若病人疼痛较顽固、剧烈，可以考虑行无水酒精腹腔神经丛封闭。但是，其效果并不十分理想。 因此，我们更愿意推荐病人采用口服或肌肉注射止痛药物，以改善症状。对于进展期胰头癌，90%以上的病人无法手术切除癌肿。 若患者体质良好，我们主张首选内引流减黄手术。如此，可以改善病人的临床症状和生存质量。否则，黄疸将加速病人的肝脏损害并带来其一系列全身性损害，缩短其生存期。 糖尿病的围手术期处理 外科病人特别是老年病人常常伴发糖尿病，在胰腺肿瘤病人中尤其是伴发梗阻性黄疸的病人中更为常见。 胰腺肿瘤病人如伴发糖尿病，其围手术期处理较为复杂，一方面胰腺手术可能加重糖尿病的程度，促进糖尿病相关代谢并发症等的发生，有时甚至可以成为胰腺手术后致死的主要原因，另一方面糖尿病对胰腺手术造成许多不利影响，合并糖尿病的胰腺疾病病人手术后并发症的发生率和死亡率均显著高于非糖尿病病人。 因此，正确掌握胰腺疾病伴发糖尿病的围手术期处理甚为重要。 胰十二指肠切除术围手术期营养支持 病人手术前常存在不同程度的营养不良，且经常伴有糖尿病、低血糖、营养吸收障碍、酮症酸中毒、梗阻性黄疸等代谢性疾病，而创伤、手术治疗、手术后发生腹腔内或全身性感染等严重并发症又常使病人处于严重的应激和高代谢状态，机体发生一系列内分泌和代谢反应，对疾病的治疗和手术后恢复极为不利。因此，加强胰腺疾病围手术期营养支持，给予必要的代谢调理，对于确保胰十二指肠切除术的成功和达到预期治疗目的均具有十分重要的临床意义。 胃肠外营养是自六十年代末发展起来并逐步得到完善的一项通过静脉途径提供营养物质的技术。 胃肠内营养是指经胃肠道提供营养物质，包括：口服、鼻饲管、胃或空肠造瘘口等。 胰十二指肠切除术后腹腔内出血处理 胰十二指肠切除术手术操作复杂，切除范围广泛，如果手术中止血不够严密，手术后极易发生腹腔内出血。 胰十二指肠切除术后并发症较多，特别是较严重的胰瘘和腹腔内感染往往在手术后较远期成为造成腹腔内出血的原因。 胰腺肿瘤往往伴有梗阻性黄疸，而长期严重的黄疸可造成肝脏凝血因子的合成障碍，使病人凝血机制受损，也是手术后腹腔内出血的重要原因。腹腔内出血特别是较大量的腹腔内出血是胰腺疾病手术后严重的并发症，其发生率与其它腹部手术相比明显较高，常成为手术后死亡的直接原因。 因此，及时发现和妥善处理手术后腹腔内出血，是关系到胰腺手术的成败和降低手术死亡率的重要问题，应当引起临床医生的充分重视。 胰十二指肠切除术后应激性溃疡的预防和处理 应激性溃疡亦常称为急性胃粘膜损害。在文献中还有多种称谓，如：急性消化性溃疡、急性出血胃炎、急性糜烂性胃炎等。由于应激性溃疡一词强调了本病的发病因素--应激状态，能够容易与消化性溃疡鉴别，因此目前较多使用。 也有人认为此病的病理过程表现为多样性，因此主张将其称之为急性胃粘膜损害。然而该病的发生部位虽最多见于胃粘膜，但亦可发生于十二指肠、上部空肠等部位，特别是胃空肠、空肠胰腺、空肠胆道吻合口附近，因此我们认为将其称之为应激性溃疡似更合理。 胰十二指肠切除术围手术期抗生素应用 胰十二指肠切除术围手术期抗生素的预防性应用： 胰十二指肠切除术围手术期预防性应用抗生素必须在充分权衡感染发生的可能性，药物预防效果，耐药性产生，不良反应等因素基础上决定。预防性应用抗生素可能造成感染的细菌对选用的抗生素并不敏感，不能达到预防感染的目的，反而有促进耐药菌株生长的危险和延误诊断及手术治疗时机的可能，还会使医务人员忽视无菌术和手术基本操作的要求，错误地用抗生素来弥补无菌术和手术上的缺陷。 　　 在预防性应用抗生素中，既要严加控制，又要选用合适的药物，才能最有效地发挥其预防感染的作用。