第4节 风心病(李君).ppt

valvular heart disease 病历： 病人，女，39岁，活动后心悸、气促10余年，一周前发生上呼吸道感染，未予重视。3天前心悸加重，稍事活动即感呼吸费力，并出现双下肢水肿。查体：T37.5℃，P78次/min，R22次/min。听诊双肺底可闻及湿啰音，心率114次/min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肝大有压痛，双下肢凹陷性水肿。心电图示左心房肥大、心房颤动。 临床诊断为风湿性心瓣膜病——二尖瓣狭窄、心功能Ⅲ级、心房颤动。 概念: 心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及主、肺动脉根部）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全的一组心脏病。 风湿热 是一种慢性变态反应性疾病，与甲族乙型溶血性链球菌感染有关，表现为发热、皮肤环形红斑、皮下结节、四肢大关节游走肿痛、舞蹈症、血沉快、抗“O”高。 风湿热引起关节炎的典型特点是多发性、游走性、对称性、侵犯大关节、炎症消退后不留后遗症。 心瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化、挛缩、增厚、变形 【二尖瓣狭窄】 （mitral stenosis） 一、病因与发病机制 1、病因： 最常见是风湿性心脏炎导致的心瓣膜永久性损害，随着风湿活动经常复发而进行性加重。 2、致病机制 二、临床表现——1 1．症状 （1）呼吸困难：最常见、出现最早。 （2）咳嗽　 （3）咯血　 （4）食欲减退、腹胀、恶心、尿少和倦怠等。 （5）其它：左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，引起声音嘶哑；左心房显著扩大可压迫食道，引起吞咽困难。 二、临床表现——2 2．体征：心脏——视、触、叩、听 （1）心脏体征 1）视诊：二尖瓣面容、 心前区隆起，心尖搏动 可向左移位。 二、临床表现——2 2、体征：心脏——视、触、叩、听 2）触诊：心尖部可触及舒张期震颤。 3）叩诊：心脏相对浊音界向左扩大，心界呈”梨形”。 4）听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音；瓣膜有较好的活动性和弹性时，可出现第一心音亢进和开瓣音。 （2）心力衰竭体征：同左、右心衰竭体征。 梨形心 3．并发症 （1）充血性心力衰竭：晚期常见并发症，也是病人就诊和死亡的主要原因。 （2）急性肺水肿：是严重并发症。 （3）心律失常：各种心律失常皆可出现，以房颤最常见。 （4）栓塞：脑栓塞最为多见，其次为周围动脉及肾栓塞。 （5）感染：以肺部感染最多见，泌尿道及消化道感染亦较常见。 （6）亚急性感染性心内膜炎：较少见。 三、实验室及特殊检查 1．X线检查：轻度狭窄者心影可正常。中度以上狭窄者，可见左心房增大，肺动脉干突出，呈“梨形心” 。 2．心电图：左心房肥大者 ，出现“二尖瓣型P波”。 3．超声心动图：是确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法，M型示“城墙样”改变。 四、诊断要点 根据: 五、治疗要点 1．内科治疗 以治疗并发症，预防及治疗风湿活动为主。 （1）预防链球菌感染和风湿热复发 （2）治疗并发症： （3）介入治疗：包括经皮穿刺导管球囊扩张成形术等。 2．外科治疗 包括二尖瓣闭式分离术、二尖瓣直视分离术、二尖瓣置换术等。 【二尖瓣关闭不全】 （mitral incompetence） 一、病因与发病机制 1、病因 风湿性心脏炎 最常见 其他如乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂和左心室增大也可导致二尖瓣关闭不全。 2、致病机制： 二、临床表现 1．症状　 心功能代偿期较长，早期无明显症状。 一旦出现心力衰竭，可有呼吸困难、乏力、易疲倦、心悸、水肿及消化道症状等表现，病情将急剧加重。 肺水肿及咯血较二尖瓣狭窄为少见。 二、临床表现 2．体征　 （1）视诊：心尖搏动向左下移位。 （2）触诊：心尖部可触及抬举性冲动。 （3）叩诊：心相对浊音界向左下扩大。 （4）听诊：心尖部吹风样全收缩期杂音，性质粗糙，强度在3/6级以上，向左腋下传导；心尖部第一心音减弱或被杂音遮盖；肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。 3．并发症 （1）感染性心内膜炎：易发生于轻、中度二尖瓣关闭不全的病人。 （2）心律失常：以房颤常见。 三、实验室及特殊检查 1．X线：　左心房及左心室增大，右前斜位可见食道向右后移位。 2．心电图：常有左房扩大，重症多有左室肥厚伴劳损。 3．超声心动图： 脉冲多普勒超声和彩色多普勒诊断二尖瓣关闭不全的敏感度较高。 五、诊断要点 根据以上依据即可确诊。 需与其他非风湿性二尖瓣关闭不全鉴别。 五、治疗要点 1．内科治疗： 中、轻度二尖瓣关闭不全，预防风湿活动复发；进行手术和器械操作前后及时用抗生素防止感染性心内膜炎。 有房颤及心衰时，采取相应措施。 2．外科治疗：包括人工瓣膜置换术、二尖瓣环成形术等。 【主