原发灶不明癌的诊治教材教学课件.ppt

Company Logo 原发灶不明癌的诊治 定 义 原发灶不明癌 （carcinoma?of?unknown?primary?origin，CUP）是一类经详细检查后肿瘤原发部位仍不清楚的异质性肿瘤。 原发灶不明癌一度被视为特殊类型的肿瘤，临床多表现为快速进展和播散。 在这个治疗策略个体化的时代，原发灶不明癌既是机遇，又是挑战。 流行病学 原发灶不明癌(CUP)约占所有恶性上皮肿瘤3%-5%。 CUP分为预后良好组和预后不良组 ，预后不良组中位生存时间8月，其最佳化疗方案尚未确定。 CUP的诊断方法包括免疫组化检查、影像学技术及基因芯片。 寻找原发灶困难与以下因素有关: 1.机体免疫机制控制了原发灶，原发灶自行消退； 2.原发灶太小，不能被目前的检查方法所发现； 3.原发灶位置隐匿，暂时不易被发现； 4. 转移癌的生物学特性与原发灶不同，使原发灶尚未发现，患者就死于转移癌。 对原发灶不明的转移癌的认知 现在认为，原发灶不明癌的特征与其假定来源肿瘤相同，采用已知肿瘤的处理方案治疗某些原发灶不明癌的亚型能够获益。 原发灶不明癌甚至可以作为根据患者基因突变选择个性化治疗的标志。? 临床检查 CUP的初步评估包括详细的病史，完善的体格检查、实验室检查及胸腹盆CT。 如常规检查未能发现原发灶，则需行进一步检查。 18F-FDG-PET检查对某些患者有重要价值。如有特殊的症状或体征要进行骨ECT、头颅MRI、内镜检查。 影像学检查 在所有原发灶不明癌的女性病人中，隐性乳腺癌所占的比例不高(4%-8%)，女性腺癌患者应行乳腺钼靶、MRI检查排除乳腺癌。 核素扫描一般不作为常规检查，但有助于评价疾病的范围，对有骨骼疼痛的病人，骨骼核素扫描对分期有价值。 对颈部肿块为乳头状腺癌的病人可行甲状腺扫描。 组织病理学 根据常规的光学显微镜结果，目前原发灶不明癌主要分为4种亚型： 高中分化的腺癌(50%) 低分化癌和未分化癌 (30%) 鳞状细胞癌 ( 15%) 低分化的恶性肿瘤 ( 5%) 在极少数的情况下，原发灶不明癌表现为神经内分泌癌或混合瘤，包括肉瘤，基底细胞和腺鳞癌。 分子和基因分析 Tothill等使用包含79个基因片段的微阵列基因数据库，运用分类技术来明确5种肿瘤类型。 Varadhachary等通过定时定量反转录聚合酶链反应(qRT-PCR)测定10个基因的表达，进而明确CUP是否起源于肺、结肠、胰腺、卵巢等，其准确率达61%。 Ma等在578例包含原发灶和转移灶的组织样本中，测定了22000种基因表达，最终发明了包含9 2个基因的qRT-PCR来确定CUP的原发灶，其准确性达80%以上。 但在NCCN指南中，并不推荐常规使用分子和基因分析技术，认为尚需前瞻性临床研究来证实其能提高CUP患者的预后。 临床评估 国家综合肿瘤中心和国家健康机构临床影像学指南推荐，在没有禁忌症的情况下，基线胸部、腹部、骨盆增强电脑断层扫描（CT）是原发灶不明癌的检查标准。 目前，表现为孤立腋窝淋巴结腺癌病变的妇女如果乳房 X 光和超声的检查结果均为阴性，应进行乳房磁共振成像（MRI）检查。MRI 检查没有发现乳腺肿块的患者乳房切除术发现肿瘤的概率极低。 有创检查如纤支镜，胃镜，肠镜等仅适用于有临床症状且影像学和病理异常能够提示肿瘤来源的患者。无临床症状，临床和病理学未见异常的患者不适合使用有创检查以确定肿瘤来源。 临床评估 正电子发射断层摄影 (PET/CT)则是将 PET和 CT有机结合，将肿瘤的糖代谢显像与能提供精准定位及精细解剖信息的CT图像融合，不仅提高了CUP患者的原发灶的检出率，还能发现更多的其他常规检查尚未发现的转移灶。 在颈部淋巴结转移性鳞癌的CUP患者中，PET的作用尤为重要，有文献报道约33%的患者能发现原发灶。 另一项Meta分析提示，在颈部淋巴结转移性鳞癌的CUP患者中，CT能发现22%的原发灶，MRI 发现率为36%，而PET-CT发现率为25-57%。 Breuer等对PET-CT预测CUP患者预后中的作用进行了研究，结果提示检查未发现恶性病变或病变为局限性的CUP患者1年生存率明显优于病变广泛者，而SUV值的差异与预后无显著性相关。 目前的治疗情况 尽管存在异质性，以前大部分原发灶不明癌被视为单个实体瘤，主要采取以铂类为基础的联合化疗。 过去二十几年来，人们评估了几种联合治疗的疗效，为原发灶不明癌患者提供了治疗选择。II 期经验性治疗方案研究显示，反应率为 25% -35％，生存期为 6 到 16?个月。伴淋巴结，胸膜或腹膜浆液性疾病（14-16?月）的患者比内脏转移患者（6-9 个月）生存期更长。 大多数患者出现疾病扩散而无法治愈。其他影响治疗选择的预后因素包括乳酸脱氢酶和白蛋白水平，身体状态