跖跗关节损伤教材教学课件.ppt

. 跖跗关节(Lisfranc)损伤的治疗 . Lisfranc 骨折脱位 涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤 . 跖 跗 关 节 的 作 用 内在稳定性——足负重功能 维持足弓 内侧纵弓 外侧纵弓 中间横弓 内高外低 . 解 剖 Lisfranc 关节： . 跖 跗 关 节 解 剖 骨结构 第二跖骨基橇隼样结构 罗马拱门形结构 . 跖 跗 关 节 解 剖 韧带结构 骨间韧带 背侧韧带 跖侧韧带 . 跖 跗 关 节 解 剖 Lisfranc 韧带复合体 组成 起止点 走向 长度、宽度、厚度 de Palma L Foot Ankle Int 18:356-364,1997 . 解 剖 骨间韧带: 2 - 5 跖骨基 跖侧 (stronger and larger) 背侧 其他： 跖筋膜 腓骨长肌 内在肌 . 损伤机制 直接暴力 间接暴力 创伤：车祸伤占所有损伤的1/3-2/3 挤压伤 运动损伤 . 损伤机制---直接暴力 暴力直接作用于Lisfranc’s关节处 ，暴力施加于足背缘 跖侧移位更常见，但亦也可发生背侧移位 开放性骨折、骨筋膜室综合症的软组织损伤更严重 . 损伤机制---间接暴力 较直接暴力更常见，由于轴向负荷或扭伤所致。 跖骨基底背侧移位更常见 典型的运动损伤 跖屈足的轴向负荷导致过度跖屈和韧带断裂 少见开放性损伤和血管损伤 . 伴随骨折 第2跖骨基骨折 足舟骨撕脱骨折 内侧楔骨骨折 骰骨骨折 . Quenu and Kuss 分 型 1909年提出： Homolateral, Isolated, and Divergent 1982年 Hardcastle Modified 1986年 Myerson Further modified 未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤 指导治疗但未提示预后 . Chiodo and Myerson ( 2001 ) 三柱损伤理论： 内侧柱：第一跖骨、内侧楔骨、舟状骨及相应关节 中间柱：第二、三跖骨，中间、外侧楔骨，舟状骨及相应关节 外侧柱：第四、五跖骨、骰骨及相应关节 . 临床表现 中足疼痛、负重困难 足背肿胀 由于可能的自行复位可致畸形多变 . 临床表现 跖侧瘀青可出现较晚 跖跗关节局部压痛 轻度跖、背屈和旋转应力可显示不稳 . 临床表现 血管神经检查： 足背动脉 腓深神经 预防筋膜间室高压 . 放射学评估 X线摄片： 前后正位片、30°斜位片和侧位片 正位： 第二跖骨基底内侧缘应与中间楔骨的内侧缘应彼此连接 . 放射学评估 斜位片： 第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应相互连接 . 放射学评估 侧位片： 第一、第二跖骨背侧表面应该与相应楔骨齐平 . 放射学评估 站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损伤 健侧对照摄片：非常有帮助 伴发骨折： 第二跖骨基 舟状骨撕脱骨折 内侧楔骨骨折 骰骨骨折 . 非负重位 负重位 站立负重位摄片 . 放射学评估 其他： 1. 应力位摄片或透视检查 2. CT 扫描 3. 骨扫描：放射学无异常， 但持续疼痛者 4. 怀疑病例：重复摄片， 保持随访 . 应力试验 . 治 疗 早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症 解剖复位是功能恢复的基础： 移位 1mm或跖跗关节、楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的 目的： 获得及维持解剖复位 . 保 守 治 疗 非手术治疗指征 无移位损伤 负重位或应力位摄片 短腿石膏 4-6 周不负重 肿胀消退后复查摄片、排除再移位 治疗周期需2-3月 . 切开复位内固定 急诊手术指征： 开放性骨折 血管神经损伤（足背动脉） 筋膜间室高压症 . 内固定选择 克氏针：？？ 可吸收螺钉： ？ 小螺钉系统：经典 --- 3.0mm、3.5mm、4.0mm 空心螺钉： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm 微型钢板：跨关节固定 骑缝钉 . 手术切口选择 单一切口 双切口 . 双 切 口 1 – 2 足背切口： 内侧切口位于跗跖关节中心，沿着第二跖骨轴线，位于拇长伸肌腱外侧 辨别和保护血管神经束 . 手术技巧 首先复位内侧柱并临时固定 再复位固定中间柱 如外侧柱移位可能需双切口 第2跖骨基脱位 复位后 . 手术技巧 若获得解剖复位，可持久固定 对于内侧柱，更倾向于采用螺钉固定 埋头技术避免背侧皮质断裂 . 手术技巧 螺钉用于维持位置而非拉力作用 从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉 . 手术技巧 若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉 外侧柱随内侧及中间柱的复位而在