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治疗失眠的药物2017.5 失眠是指对睡眠时间和( 或) 质量不满足并影响白日社会功能的一种主观体验。在社会节奏加快、竞争加剧的今天, 失眠发生率逐年上升,可见失眠既是医学问题, 也是社会问题, 已经引起国内外的高度重视。 目前临床对需就医的失眠患者的治疗仍以药物为主。这些药物主要包括γ - 氨基丁酸A( GABAA) 复合体激动药、褪黑素受体激动药、抗抑郁药、非经典抗精神病药、抗组胺药。但是,获得美国食品药品管理局( FDA) 失眠适应证批准的为数不多,仅包括GABAA复合体激动药( 苯二氮卓类5 种、非苯二氮卓类4 种) 、拉迈酮( 褪黑素受体激动药) 和小剂量多塞平( 抗抑郁药) 。。 失眠治疗药物的选择原则 对于失眠治疗药物的选择,一般主要综合患者的症状、年龄、特殊状态、工作性质、共病情况、经济状况以及药物的半衰期、不良反应和安全性等几个方面。 一般半衰期短的药物可用于入睡困难的患者,对早醒无效; 半衰期长的药物可用于睡眠维持困难的患者,但常有残留的镇静效应和重复用药后的蓄积作用。急性失眠的药物选择1.1苯二氮卓类该类药物可结合α 亚单位的1、2、3 和5 亚型,故除具有镇静催眠作用外还有抗焦虑、抗惊厥、致共济失调和肌肉松弛作用,且饮酒可能增强这些作用。虽然其中有些药物被FDA批准可用于治疗失眠,但在使用中发现问题较多,现不推荐作为催眠药物使用。1.1苯二氮卓类 这类药物的不良反应有耐药、成瘾、中枢性呼吸抑制作用、晨起宿醉反应、认知损害、撤药反应( 焦虑、易激、静坐不能) 、反跳的失眠( 多见于短效及中效制剂) 和致老年人跌倒等不良反应。孕妇、哺乳期妇女、严重肝肾功能损害、呼吸睡眠暂停综合征及有严重通气功能障碍的患者禁用。1.1苯二氮卓类 三唑仑和咪哒唑仑虽然半衰期短,但极易耐药及成瘾,咪哒唑仑还可导致明显的记忆损害,故建议慎用于急性失眠,不建议用于慢性失眠。1.2 非苯二氮卓类 这类药物包括唑吡坦、扎来普隆、佑佐匹克隆和艾司佐匹克隆。其中唑吡坦和扎来普隆可选择性作用于α1,故仅单纯催眠。而佑佐匹克隆和艾司佐匹克隆对α 亚单位的作用选择性不强。它们的镇静催眠作用与苯二氮卓类相近,且治疗剂量内不易产生失眠反弹和戒断综合征,滥用和发生记忆损害的风险小。3、抗组胺药 最常用于治疗失眠的是苯海拉明,作用于H1受体,有镇静效应,可使患者较快入睡、改善睡眠,但不延长睡眠时间,伴随有认知缺损、精神混乱、白日困倦和抗胆碱能效应,老年人和有闭角型青光眼的患者应尽量避免使用。此药从未被批准用于治疗失眠。 随着新型镇静催眠药物不断推出, 逐步解决了传统催眠药物的不良反应, 给失眠病人带来了福音, 但是到目前为止, 尚无一种能够完全满足临床需要的镇静催眠药物。所以, 临床上应该综合考虑病人的具体情况个体化选择使用。不同形式失眠镇静催眠药物的选择1、入睡困难 选用诱导入睡作用快速的药物,其中绝大多数为短半衰期的镇静催眠药, 如三唑仑、咪达唑仑、扎来普隆、佐匹克隆、水合氯醛等。如果入睡困难与焦虑有关, 应选用抗焦虑药物。不同形式失眠镇静催眠药物的选择2、夜间易醒 选择能够延长非REM 睡眠第3、4 期和R EM 睡眠时间的催眠药, 如替马西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑仑等。不同形式失眠镇静催眠药物的选择3、早醒 早醒多见于抑郁症病人, 在治疗原发病的同时, 可选用长效或中效的镇静催眠药, 如地西泮、硝西泮、氯硝西泮等。镇静催眠药物治疗原则 1、用药剂量个体化, 尽量使用最低有效剂量催眠药的有效剂量存在显著的个体差异, 应当在极短时间内摸索出适合于个体的最低有效剂量,在合适范围内的量/效呈正比关系。儿童与老年人的治疗剂量可为成年人的l 3/ 一1/ 2。肝、肾功能不全病人, 药物剂量要相应减少。有些病人即使达到较高的治疗剂量, 效果仍不好时, 可在保证安全的基础上, 谨慎增加剂量。镇静催眠药物治疗原则2、短期用药 安眠药仅作为辅助治疗的手段,一般只需临时用药。对于需要长期药物治疗的病人, 从安全性角度考虑, 提倡短期、间断用药。一般连续用药不超过3-4 周, 否则部分病人容易出现疗效下降或产生依赖。对于某些镇静催眠药物容易产生疗效下降的病人, 亦选择2种有效的药物定期交替使用, 能够持续改善症状。镇静催眠药物治疗原则3、减量与停药突然停药可能产生撤药反应和反跳性失眠, 尤其是在停用半衰期短的催眠药物时。所以在准备停药之前, 应当有一段逐渐减量的过程。反跳性失眠和撤药反应是临床治疗中的常见问题, 也是影响病人服药依从性的主要原因。镇静催眠药物治疗原则 目前处理反跳性失眠和撤药反应的方法是恢复给药, 待症状好转后再逐渐减少药量、直至停药;由于短半衰期苯二氮卓类药物的戒断症状较重,出现较快, 长半衰期苯二氮卓类药物则出现较慢、较轻。因此, 可以用长
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