治疗心血管病药物的合理应用教材教学课件.ppt

冠心病二级预防 冠心病理想的药物治疗 Aspirin and clopidogrel a statin; ACE inhibitor or ARB; beta-blocker; calcium channel blocker OR a nitrate. Lifestyle interventions smoking cessation exercise programs nutrition counseling weight control 入组患者：1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患者 排除有左主干病变、不稳定性心绞痛、近期进行了PCI、早期压力测试阳性的患者 使用裸金属支架－未使用药物洗脱支架 COURAGE 试验稳定性心绞痛经皮冠脉介入治疗（PCI） + 药物治疗 vs 单纯药物治疗 COURAGE研究的生存曲线 Boden W et al. N Engl J Med 2007;10.1056/NEJMoa070829. COURAGE研究的结论 在稳定性CAD，在OMT治疗基础上加用PCI并不进一步降低死亡、MI或其他主要心血管事件的危险 在缓解心绞痛方面，PCI + OMT治疗较OMT有更多的益处。至5年时，两组间无心绞痛情况没有差异 意义：在不进行初始PCI的情况下，大多数的稳定性CAD患者可以安全地应用最佳的药物治疗，其中2/3的患者在长期随访中可能不需要血运重建治疗。 100% 4–5 hours None High 20–25% 30–60 min 2-ISMN 5-ISMN (50–60%) Low 生物利用度 半衰期 代谢 血浆水平 ISMN** ISDN* ISDN 5-ISMN的药动学 细胞内耐药机理 有机硝酸酯生物转化受损 细胞内巯基耗竭 血管局部超阴离子产生增加 血管局部内皮素产生增多 目标酶鸟苷酸环化酶脱敏 磷酸二酯酶活性增加（导致 cGMP 裂解增强） 口服硝酸酯用法(偏心给药） ①ISDN普通片(作用时间4-5h)：10mg-40mg tid 或 qid ②5-ISMN普通片(t1/2=5h)：20-40 mg,bid ③5-ISMN缓释剂 30-60 mg qd 第一天 间隔 ＞ 6 - 8 h 第二天 ① 8:00----12:00----16:00----20:00-----------------------------8:00 ① 8:00-----12:00-----16:00------------------------------------8:00 ② 8:00-------16:00--------------------------------------------8:00 ③ 8:00--------------------------------------------------------8:00 加量指征：心绞痛发作时含硝酸甘油有效 晚间给药：晚间发作的心绞痛 低或无硝酸酯期：使用CCB或β-B，特别是夜间发作 抗血小板与抗凝治疗药物 阿司匹林的获益远远大于风险 He J, et al. JAMA 1998;280:1930–5 –14 心血管事件/每1000名患者 –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 总死亡率 心血管性死亡 心梗 总卒中 缺血性卒中 出血 获益 风险 16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。 阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月 胃肠道刺激症状是阿司匹林最常见的不良反应 Am J Cardiol. 2002 Oct 1;90(7):760-2. 发生率(%) 颅内出血 消化道 出血 消化不良/ 恶心/呕吐 腹泻 皮疹 中性粒细胞减少症 阿司匹林325mg/d 阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860–865 阿司匹林+PPI 氯吡格雷 复方性溃疡累积发生率（%） 阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为 0 13.6% P=0.019 0 170例服用小剂量阿司匹林（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组： ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。随访时间：52周 随机分为：CLO组，161人，clo75mg/d；ASA+PPI组，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；随访12个月 Chan FK, et al. N Engl J Med. 2