中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范教材教学课件.pptx

2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范;急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 ( recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA ) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国 和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。;近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。;院前处理; （二）现场处理及运送： 1、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括： （1）处理气道、呼吸和循环问题； （2）心脏监护； （3）建立静脉通道； （4）吸氧； （5）评估有无低血糖； （6）有条件时可进行院前卒中评分。;2、应避免： （1）非低血糖患者输含糖液体； （2）过度降低血压； （3）大量静脉输液。;3、应迅速获取简要病史，包括： （1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间； （2）近期患病史； （3）既往病史； （4）近期用药史。 4、应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件）;急诊室诊断及处理 ———及时评估病情和诊断;（1）3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证： ①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ②症状出现3 h ③年龄≥18岁 ④患者或家属签署知情同意书 ;（2）3小时内rt-PA静脉溶栓的禁忌证： ①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 ②可疑蛛网膜下腔出血 ③近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 ④既往有颅内出血 ⑤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 ⑥近期有颅内或椎管内手术 ⑦血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg ⑧活动性内出血 ;⑨急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 ⑩48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) ?已口服??凝剂者INR1.7或PT15 S ?目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等) ?血糖2.7 mmol/L ?CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球) ;（3）3小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证： 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： ①轻型卒中或症状快速改善的卒中 ②妊娠 ③痫性发作后出现的神经功能损害症状 ④近2周内有大型外科手术或严重外伤 ⑤近3周内有胃肠或泌尿系统出血 ⑥近3个月内有心肌梗死史;适应证： ①缺血性卒中导致的神经功能缺损 ②症状持续3～4.5 h ③年龄≥18岁 ④患者或家属签署知情同意书 禁忌证：同表（2）;（5）6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证： ? 适应证： ①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ②症状出现6?h ③年龄18～80岁 ④意识清楚或嗜睡 ⑤脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 ⑥患者或家属签署知情同意书 ? 禁忌证：同（2）;溶栓相关处理;B. 心电监测与心脏病变处理 脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 C. 体温控制 a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 b. 对体温38℃的患者应给予退热措施。;D. 血压控制 高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、 舒张压100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。 E. 血糖控制 a. 高血糖：约40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.7～10mmol/L。 b. 低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。;静脉溶栓证据; 2012 年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病3～6h溶栓的