中国重症脑血管病管理共识教材教学课件.ppt

中国重症脑血管病管理共识2015 枣庄市立医院神经内科业务学习 2016-7-18 重症脑血管病定义 导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸､循环等多系统功能严重障碍的脑血管病｡ 包括：重症脑梗死：如恶性大脑中动脉卒中，重症脑出血：如幕上出血血肿超过30ml，蛛网膜下腔出血，重症脑静脉血栓形成：如脑深部静脉血栓形成 重症脑血管病管理体系 一、神经重症监护病房(NICU) 推荐意见：卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理(Ⅰ级推荐，A级证据)｡ 重症脑血管病管理体系 二､入住NICU的患者标准 推荐意见：应对患者进行全面评估，结合患者的临床表现､影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理模式(Ⅰ级推荐，C级证据)｡ 入住NICU的患者标准 临床指征：急性意识障碍（GCS评分≤8分）；严重神经功能障碍（NIHSS评分≥17分）；需要气管插管和/或机械通气；血液动力学不稳定；全面阵挛强直发作和/或癫痫持续状态；全身脏器功能障碍，需要支持治疗。 入住NICU的患者标准 影像学指征：大面积半球脑梗死；早期出现超过50%MCA区域的CT低密度征，伴有其他血管分布区受累；幕上血肿超过30ml；小脑半球出血超过10ml及大脑深部静脉血栓形成等。 接受特殊治疗：如急性缺血性脑卒中溶栓、血管内取栓或血管内介入治疗、去骨瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术。 重症脑血管病管理方案 一､总体管理 (一)气道管理 推荐意见： (1)应重视患者的气道管理，维持氧饱和度94%(Ⅰ级推荐，C级证据)｡ (2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气(Ⅰ级推荐，C级证据)｡ (3)当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管(Ⅰ级推荐，C级证据)｡ (4)当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机进行气管切开(Ⅱ级推荐， C级证据)｡  一､总体管理 (二)血压管理 推荐意见： (1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见｡建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理｡ (2)尚无研究证明大面积半球脑梗死（LHI）与其他缺血性脑卒中降压治疗不同｡接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100mmHg 以内｡降压治疗应慎重，避免低血压的发生｡降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异(Ⅰ级推荐，B级证据)｡  一､总体管理 (五)血糖管理 推荐意见： (1)密切监测血糖，避免血糖过高或过低｡ (2)建议将血糖水平控制在7.7 ～10.0mmol/L(Ⅱ级推荐，B级证据)｡ 注：高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病的病死率和残疾率，而严格的血糖管理（血糖水平4.11～6.67mmol/L）并未让患者获益。 一､总体管理 (六)血钠管理 推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应(Ⅰ级推荐，C级证据)｡ 建议：在补钠的第1个24h内,血钠浓度上升速度不超过10mmol/L，此后每24h不超过8mmol/L，直到血钠浓度达到130mmol/L。 一､总体管理 (七)血红蛋白水平 推荐意见：贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效(Ⅲ级推荐，C级证据)｡ 注：WHO规定的血红蛋白标准：男性低于130g/L，女性低于120g/L。普通ICU输血的血红蛋白阈值为70g/L。 一､总体管理 (八)营养支持 推荐意见： (1)进行营养风险评估，制定营养支持方案｡ (2)及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内､肠外营养结合或肠外营养支持(Ⅰ级推荐，B级证据)｡ 一､总体管理 (九)预防深静脉血栓形成 抗凝药物是预防深静脉血栓形成(DVT)最主要的药物｡ 运动是预防DVT的重要措施｡ 各种指南均推荐间断充气加压装置改善预后，降低制动患者的DVT风险｡不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜预防DVT。 一､总体管理 (十)护理 推荐意见：应加强重症脑血管病的护理工作，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者的预后(Ⅰ级推荐，B级证据)｡ (十)护理 注：护理工作在重症脑血管病的治疗体系中起着不可或缺的重要作用。护理工作可减少患者并发症的发生率，早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎，对排尿障碍患者应进行早期评估和康复治疗，减少泌尿系统感染、DVT和压疮发生率，改善患者预后。 二､专科管理 (一)重症脑血管病的