肿瘤影像与放疗(头颈口咽癌)教材教学课件.ppt

肿瘤影像对所有肿瘤医师都是重要的，尤其是放疗科和肿瘤外科的兄弟。 先弄好口咽解剖分界，来自UICC2002：前壁：舌根和舌会厌谷顶壁：软腭舌面和腭垂后壁：覆盖于颈椎体前的软组织前缘侧壁：扁桃腺、扁桃体窝、咽柱及舌扁桃体沟口咽与鼻咽的分界为软腭，但影像上通常选择硬腭水平， 或者选择C1-2环枢关节水平口咽与下咽的分界为咽会厌皱襞 右侧扁桃体癌：图a增强像示右侧咽前柱软组织强化影（白箭头），扩展至翼突下颌缝（黑箭头）图b增强像示强化的软组织影沿着舌扁桃体沟（黑箭头）侵及舌根（白箭头）  扁桃体癌主要起源于咽前柱。 向前下方侵及舌根，向上方中部侵及软腭， 向前外方沿咽缩肌播及翼突下颌缝和磨牙后三角。 晚期可侵及下颌骨，沿咽壁传播至鼻咽、下咽或咽旁间隙。 侵及颞下窝时可致咬肌和神经血管结构受侵。 而起源于咽后柱的扁桃体癌相当少见。 左侧扁桃体癌：图示肿瘤通过左侧咽缩肌侵及左侧咽旁间隙（黑色箭头），与右侧咽缩肌对比，肿瘤侵及麻牙后三角，且左侧舌根受压。左侧咽后淋巴结清晰可见（花号） 这个患者左耳痛，临床检查发现左侧扁桃体肿块：图a为口咽水平：左侧扁桃体强化的肿块影，侵及茎突后间隙，并包绕颈内动脉图b为鼻咽水平：肿瘤沿着颈内动脉在粘膜下沿着血管周在向上偷袭。  一例右侧扁桃体癌：图示肿瘤侵及右侧颞下窝、咽旁和颈动脉间隙（成角箭头分别所指）颈外动脉被包绕（小白箭头）部分颈内动脉被包（小黑箭头）再向外侧看，右侧二腹肌后腹（曲线箭头）和腮腺阻击了肿块外袭的势头。 舌根癌喜欢悄悄地搞进深部，可沿着腭舌肌传播， 在舌扁桃体沟拐一下弯侵及扁桃体前柱。向前通常是沿着舌骨舌肌和或舌神经血管束侵及口底和舌体。舌根癌也会沿着舌血管向颈外动脉方向逆行发展， 肿瘤围血管神经生长可不是件好事情，影响局部控制率和生存率的。舌根癌一旦侵及双侧就麻烦了，手术困难啊， 因为外科要保留一侧舌神经血管蒂以保存有足够的吞咽功能。区分舌根癌与正常的淋巴样组织有时较困难， 唯一的可靠依据是肿瘤向深部软组织发展。 软腭癌：可沿着扁桃体弓向外向下传播，晚期可向上及鼻咽， 有时沿上颌神经腭支围神经播散。图a示明显强化的软腭增厚影，侵及麻牙后三角并把左侧咽壁推向咽旁间隙。  图b和c示向上侵及鼻咽（上方箭头），且口咽侧壁受侵（下方箭头） 口咽后壁癌：单纯来自后壁的癌罕见，来自其它壁而后壁受侵的则较多， 常沿着后壁粘膜和粘膜下肆虐。 临床应注意后壁癌与椎前肌受侵的关系， 一旦受侵则外科医生便头痛了，切不了啊，靠放疗吧， 放化同步则疗效不错，也是标准选择方案。此为一例口咽后壁癌：图a示形成溃疡的强化软组织块影。 右侧咽后间隙脂肪消失，并靠近椎前肌，是否受累不能排除。图b示后壁肿块正好位于口咽水平，可见椎前肌不清晰了， 可能不好手术了，这个患者选择了放疗。 口咽癌的淋巴结转移以II区最为多见， 咽后淋巴结也很常见，尤其是后壁受侵时; 和舌根癌差不多，双侧颈受累常见。关于头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移将会在后续的专贴中搞定， 暂不多述了。 口咽癌通常选择根放、手术或两者结合为主的综合治疗。 就放疗而言，口咽癌并不像其它头颈癌那样，存在着肿瘤体积与放疗局控结果的明显相关性。 而声门癌、声门上癌、下咽癌和鼻咽癌，它们往往有着这种相关性。 其中的原因不得而知。 口咽癌的生长方式倒是与放疗疗效有一定相关性，外生性生长较向内浸润性生长的放疗疗效好，估计是与乏氧有关吧。 口咽癌的治疗后影像：建议放疗后3-6个月拍个基线片， 而外科手术切除或重建后4个月左右拍个基线片，其意义就不必说了。下图是一右扁桃体口咽癌，做了根放治疗。 两图为同一层面。治疗前与治疗后6个月对比。从图b中可见口咽左右对称，双侧腮腺体积变小且有强化（花号）， 与放射性腮腺炎症有关。 另外可见轻度的咽后水肿（黑色箭头）  口咽癌治疗后影像：图a是根放后4个月拍的基线片，放疗后局控不错，没见到什么残留或复发图b是根放后6个月，因吞咽痛和耳痛再拍片一次， 与图a同一层面见左侧扁桃体前柱强化影（长白箭头）， 并侵及舌扁桃体沟（小白箭头），临床判断可能为肉芽肿病变， 而活检提示为鳞癌了。所以有了基片对照，我们的眼睛便亮多了 治疗后影像：这是一例T3期舌根癌，图a为治疗前，图b为手术切除加术后放疗后1年图a示舌根一巨大肿块图b示黑箭头所指低密度区为前臂皮瓣所填充， 周围点状高密度影为外科金属夹子， 皮瓣血管蒂与左颈外动脉相吻合（曲线箭头） 口咽部少见之怪现状：图示左侧舌根后外侧高信号软组织影，活检提示粘液表皮样癌。 口咽部少见之怪现状：这个患者进行性吞咽困难，图a示舌根中部巨大软组织强化影， 而图b示