重症手足口病的诊断和治疗教材教学课件.ppt

重症手足口病的诊断和治疗;手足口病特点： 由肠道病毒引起的急性传染病 CoxA16、EV71多见 重症主要由EV71引起 多发生于学龄前儿童，3岁以下发病 率最高;病例分型： 普通病例（普通型） 重症病例 重型 危重型;重症病例特点： 1、少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等， 2、合并心肺衰竭则预后差，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症 3、极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 4、无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 ;重症病例（重型）： 出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 重症病例（危重型）： 出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。;重症病例主要表现： 神经系统 循环系统 呼吸系统;;循环系统表现 出冷汗；毛细血管再充盈时间延长 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀 心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降;保持高度警惕性 诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等 查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征;重症病例早期识别;重症病例早期识别;重症病例早期识别;早期表现（非特异性） 心率增快。 血压升高。 呼吸急促。 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。 晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀。 皮肤苍白、湿冷。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。;重型病例————住院治疗? 危重型病例————及时收入ICU救治;重症手足口病治疗原则 早发现、早治疗最为关键 对症处理，（降温、降血压）无特效抗病毒药，可给利巴韦林和中药制剂。 保持内环境稳定，营养支持。 降低颅内压。 呼吸支持。 循环支持。 酌情应用激素 酌情应用丙球;控制颅内高压 限制入量 甘露醇降颅压 每次0.5～1.0g/kg 每4 ～ 8小时一次 20 ～ 30分钟快速静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量。 必要时加用速尿;糖皮质激素 甲基泼尼松龙 1 ～2mg/(kg·d) 氢化可的松 3 ～5mg/(kg·d) 地塞米松 0.2 ～0.5mg/(kg·d) 病情稳定后，尽早减量或停用 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量 甲基泼尼松龙10 ～20mg/(kg·d)（单次最大剂量不超过1g） 地塞米松 0.5 ～1.0mg/(kg·d) 连用 2 ～ 3天;静脉注射丙种球蛋白 总量 2g/kg，分2～5天给予 对症治疗：降温、镇静、止惊 头肩抬高15 ～ 30度，保持中立位 有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。;进行相关化验检查 血常规、血气分析、血生化、乳酸 心电图：无特异性改变。少数病例可见Q—T间期延长，ST—T改变。 腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波;病原学检查特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。;密切观察病情变化 神志、精神状态、心率、呼吸、血压 呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态;ICU内救治 保持呼吸道通畅 吸氧 确保两条静脉通道通畅 监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度 留置胃管、导尿管;应尽早施行 呼吸机初调参数 FiO2 80～100% PIP 20 ～30cmH2O PEEP 4 ～8 cmH2O Rate 20～40次/分 VT 6 ～8ml/kg 应尽力使SPO2保持93%，。 ;临床体征 胸廓起伏 皮肤颜色 呼吸频率 呼吸形态 三凹征 胸腹运动 人机同步性 呼吸音;适当给予镇静、镇痛 咪唑安定 1 ～ 6ug/kg.min 芬太尼 1 ～ 4ug/kg.h 吗啡 10 ～ 40ug/kg.h 如有肺水肿、肺出血表现，相应增加PEEP 不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作;在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量） MBP保持65mm