主动脉夹层病例讨论教材教学课件.ppt

CT 检查的优缺点 优点 ：能评估主动脉病变的范围，并能了解内脏动脉、髂动脉有无累及。CT的平均灵敏性达到95％，特异性介于87–100%之间。 缺点：需要碘造影剂（有肾毒性）、存在10–15 mSv辐射危险、不能评估主动脉的功能缺损 * 湖南中医药大学第一附属医院心胸外科病例讨论—主动脉夹层 2015级规培研究生11组：胡军 2016年2月 病史 ?患者男，62岁，因“突发胸前区剧痛12小时”入院。 现病史：12小时前无明显诱因出现持续性胸前区剧痛，无明显放射痛，休息后未见好转。当地医院就诊胸部CT示：主动脉夹层。 病史 现症见：胸部疼痛，精神状态差，食欲差，夜寐欠佳，大便未解，小便正常，体重无明显变化。 ?既往高血压病史20年，未做规律治疗，最高达224/157mmHg。吸烟20余年，每日半包，饮酒40余年，每日3两米酒。性格急躁易怒。 体格检查 ?T：36.7oC，P：72次/分，R：25次/分，BP：185/121mmHg。 ?神志清楚，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心肺无特殊。腹平坦，柔软，剑突下有压痛无反跳痛，未触及包块，可闻及4次/分肠鸣。肝脾未触及。双下肢无水肿。 实验室检查 ?血常规：WBC 12.97* 10^9/L，NEUT# 11.76 * 10^9/L ，NEUT 90.60%。 C反应蛋白：4.7mg/L。 B型钠尿肽：191pg/ml。 心肌酶谱：肌钙蛋白 0.01ng/ml，CKMB 27.6U/L，LDH 293U/L。 凝血常规：PT-sec 14.9秒，FDP 10.60mg/L。 血浆D-二聚体：2.21mg/L。 电解质、血脂正常，血糖增高不明显。 实验室检查 心脏彩超示：心脏各房室大小测值基本正常，房室间隔连续，室壁厚度正常，运动欠协调，各瓣膜成分清晰，开闭自如。升主动脉内径增宽。肺动脉内径、位置正常。心包腔暂未见明显游离液暗区声像。 CT示：主动脉夹层，DeBakey Ⅱ型，破口位于主动脉弓水平；左侧颈总动脉及右侧颈内动脉内充盈缺损，考虑附壁血栓；右肾囊肿。 入院诊断 1.主动脉夹层 2.高血压病 心肌梗塞：特别是下壁心梗，因迷走神经传入纤维感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻等，易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎 心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊炎?? 心源性腹痛 主动脉夹层 主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。 临床表现 胸痛　90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。 休克　病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。 胃肠道症状　若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。 临床表现 精神神经系统症状　若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。 肢体无脉或脉搏减弱　此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。 其他　血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。 治疗 治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。 治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。 （一）紧急治疗 ①止痛：用吗啡与镇静剂。 ②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。 ③降压：对合并有高血压的病人（可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。）血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。（其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5～2mg每4～6小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。） 注意：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用