主动脉夹层诊断和治疗教材教学课件.ppt

2018-3-10 1 主动脉瘤和主动脉夹层诊断和治疗 2018-3-10 2 主动脉瘤 定义：指主动脉一段或几段管腔病理性扩张，受累的主动脉直径持续性扩张至少达相应节段直径的1.5倍 腹主动脉瘤多见，年龄为好发因素之一，55岁以上多见，男女之比为4--5：1 2018-3-10 3 病因和病理 病因：动脉粥样硬化，遗传，细胞因子 病理：动脉中层和弹力组织的破坏（动脉壁中蛋白酶过度激活引起管壁中层间质蛋白降解） 2018-3-10 4 临床表现 大多数无明显症状 主要症状：上腹部或下背部疼痛，呈持续性，不受活动影响，大多数可触及搏动性腹部包块 严重并发症：动脉瘤破裂表现为持续剧烈的疼痛，可向腹股沟，大腿放射；低血压 破裂与动脉瘤的直径有关，如果瘤体直径4cm,每年的破裂率为0-2%，若5cm，2年内破裂率为22%，瘤体越大，破裂率越高 2018-3-10 5 辅助检查 腹部超声：筛选最有价值，敏感性100%，精确度在0.3cm以内 CT：精确度在0.2cm以内，优点是能明确瘤体的形态，范围及与内脏，肾血管的关系 主动脉造影：最准确，但有创 2018-3-10 6 治 疗 内科治疗：减少动脉粥样硬化的危险因子及减少血流对动脉瘤的冲击，如戒烟，调脂，降压，β-受体阻滞剂，避免引起动脉压力增高的动作等 手术指征：瘤体直径5cm；瘤体直径每年增加0.5cm；出现破裂或其他并发症的征象 介入治疗指征：同外科手术 2018-3-10 7 主动脉夹层的诊断和治疗 2018-3-10 8 主动脉夹层发病率 非常严重的心血管疾病，男女，年龄好发于50～70岁。 急性主动脉夹层可能与高血压有很密切的关系，我国急性主动脉夹层的发生率有逐年增加趋势。 2018-3-10 12 夹层分期 发病时间：2周，为急性主动脉夹层； 2周，为慢性主动脉夹层。 2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主动脉夹层。 2018-3-10 13 病因学 高血压：70-80% 结缔组织疾病：马凡氏综合征 动脉粥样硬化 妊娠 外伤 先天性心血管疾病 毒品 2018-3-10 14 病理生理 基本病理改变：在主动脉中膜的中、内三分之一处发生撕裂，形成主动脉壁中层的分离 常起源于内膜原发破口，血液经过此破口进入主动脉壁中层，使中层裂开，并沿顺行或逆行向远方发展。 组织学上，主动脉中层组织的中层退行性变是夹层发生的病理基础。 2018-3-10 15 1.夹层的累及部位和夹层的破裂口部位 2.假腔的病理改变和真腔的病理改变 3.器官的缺血和夹层的出血 注意事项 2018-3-10 16 夹层的破裂口部位 大部分主动脉夹层是起源于升主动脉，胸主动脉次之，腹主动脉最少。 2018-3-10 17 夹层假腔的病理改变1 出血和破裂：夹层形成后，血流自原发破口进入假腔，当夹层假腔成为血流通道时，由于假腔的外壁仅由主动脉中膜的外三分之二和主动脉的外膜组成，因此在主动脉高压血流的压力作用下，可形成主动脉夹层的瘤样扩展，即形成主动脉夹层动脉瘤。瘤样改变可不断发展，最终发生出血和破裂。 2018-3-10 18 破口闭合：夹层假腔的继发破裂口未形成，或形成后逐渐闭合，或夹层假腔的原发破裂口有血栓形成，相对预后较好 夹层假腔的病理改变2 2018-3-10 19 夹层扩展：夹层可向逆血流和顺血流方向扩展 近心端血流由于压力高，极少形成继发破裂口，只形成盲端，血流速度减慢，血栓形成。假腔内的血栓不能阻止夹层的瘤样扩展和发生破裂的危险。在评估夹层假腔的危险性时，主要的指标是瘤径的大小。 顺血流方向的远心端可使夹层范围不断扩大。 夹层假腔的病理改变3 2018-3-10 20 夹层真腔的病理改变4 压迫症状：真腔受到假腔的压迫而导致管径减小 ，严重时可直接导致由真腔供血的器官发生缺血。 2018-3-10 21 夹层的破裂和出血1 主动脉破裂是主动脉夹层引起死亡的主要原因。86%的急性夹层患者死因为主动脉破裂，56%慢性夹层患者死于主动脉破裂。 当夹层的主动脉直径大于5cm时，易发生破裂。 2018-3-10 22 夹层的破裂和出血2 假腔的内侧壁破裂，形成继发性破裂口或称再入口；假腔的外侧壁破裂，则直接导致大出血甚至死亡，由于假腔的外侧壁 较内侧壁更薄，因而夹层破裂出血较多。 2018-3-10 23 升主动脉破裂可引起心包填塞。在升主动脉夹层动脉瘤急性期发生死亡的病人中，大约70%是由于夹层破裂而导致心包填塞。 2018-3-10 24 夹层的破裂和出血3 另一种出血表现是夹层发生渗血，形成假性动脉瘤。当渗血发生在升主动脉时，渗出的血液聚集在心包腔内，导致心包积液及心包填塞。胸降主动脉的夹层发生渗血时，渗出的血液常常聚集在左侧胸膜腔内，病人可出现失血性休克等表现。