住院病历书写规范讲座教材教学课件.ppt

住院病历书写规范 庄英帜;病历基本要求;1. 严格按照规范书写病历 2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、 真实、完整 3. 体现知情同意 4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病历完整，及时归档;;Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷 Ⅱ（良）1个中度缺陷 Ⅲ（中）2-3个中度缺陷 Ⅳ（低）≧4个中度缺陷 Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷 注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷;三级甲等医院要求;;1．病历首页； 2．出院（死亡）记录；24小时内入出院（死 亡）记录； 3．死亡讨论记录； 4．接收记录（另立专页）； 5. 入院记录或再入院记录； 6．病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；;;;;二、死亡记录;要求： 1.另立专页，记录时间具体到分； 2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过； 3.最后诊断及死亡原因； 4.主管医师及上级医师签名； 5.患者死亡后24小时内完成； 6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中； ; 三、死亡讨论记录;; 四、出院记录;;2. 出院时情况： 尚存在的主要症状、阳性体征； 恢复程度、后遗症； 切口愈合情况； 是否带有引流管；;;重度缺陷;;;;重度缺陷;;;;;;重度缺陷;;;重度缺陷;重度缺陷;;;;抢救次数的计算;重度缺陷;;;;;介入治疗：内容要求同外科手术记录 1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）； 2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录； 3.手术安全核查表； 4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；;;;;;;;重度缺陷;;;重度缺陷;;;重度缺陷;重度缺陷;;;重度缺陷;;;重度缺陷;重度缺陷;重度缺陷;相关重度缺陷;;;;;1.入院记录，在入院24h内完成； 2.首次病志，在入院后8h内完成； 3.D型病历，患者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见（总住院医师查房不能代替上级医师查房意见）； ;;;;;;1、签字人员规定 （1）副高职称以上上级医师签字： 入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单（病室主任）、特殊操作记录;;;;;;;; 5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查： 所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、凝血指标、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。; 6、以下记录标明抬头 入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡（疑难）病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志;;;;;;;