病历书写规范及质量控制教材教学课件.ppt

;病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。 还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。;病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。 因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 ; 根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规有关规定，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势??新特点，2010年3月1日，卫生部颁布实施了修订完善后《病历书写基本规范》。2015年3月江苏省病历书写规范（第2版）。 ;病历书写基本要求;第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 ;第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改的日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。;病历书写基本要求;8.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 9.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。;10.入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医师）首次查房所指出的诊断。 11.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 ;12.出院诊断：指患者出院时，临床医师所做的最终诊断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断：是指产科的主要并发症或伴随疾病。如确无主要并发症或伴随疾病，按ICD-10 080-084要求填写。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 ;13.入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 ;14.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号）执行。;15.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17.治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复或功能只受到轻微的损害。 18.好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所改善。 ;19.未愈：指疾病经治疗后病情无明显变化或恶化。 20.死亡：指患者在住院期间死亡。 21.其他：包括自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。 ;22.签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 ;编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 质控日期：由质控医师填写。 ;23.手术及操作编码：按照全国统一的ICD-9-CM-3编码。 24.手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 25.切口愈合等级：I/甲、I/乙、I/丙、I/其他，II/甲、II/乙、II/丙、II/其他，III/甲、III/乙、III/丙、III/其他。 ;26.诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较的前三项诊断其中之一相符时计为符