病历书写基本规范解读教材教学课件.ppt

一 、病历的概念、作用及书写的意义; ⒉ 意义：从病历的作用可以看出，病历书写是一项十分重要的工作。一份病历写的好不好，一是看是否“规范”；二是看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面：如书写态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对病历书写规范及相关法律法规及管理制度的理解执行情况等。因此每个医务人员都要加强学习，一方面学习专业知识技能，还要学习《规范》及有关法律法规，尤其要将诉讼举证的基本要求落实到日常医疗行为上来，努力做到病历书写规范化、标准化。 ;二、病历书写原则及基本要求; （一）病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ; （二）基本要求 ⒈ 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。; ⒉ 用笔颜色： ■ 蓝黑墨水笔： 蓝色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单、 上级医师审阅修改病历后签名及日期。 病案首页 过敏药物不要求用红色笔书写。 门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 ■ 计算机打印病历: 符合病历保存要求。 ;⒊ 文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 用法定度量衡单位：如：mmHg、m、cm、mm、L、 ml、kg、g、mg等。;⒋ 修改：不许涂改。 病历书写过程中出现错字时，应当在电子病历系统修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时在电子病历系统，打印纸质病历中应注明修改时间，修改人签名。 修改范围：不限。;⒏ 页码： ■ 门（急）诊病历、住院病历。 ■ 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。 ■ 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。 ■ 纸张A4、质地。 ;⒐ 计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 ;三、门（急）诊病历书写内容及要求;门（急）诊病历记录： 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 ;病假诊断、诊断证明书 疫情上报 特殊药品 知情同意情况 书面门诊知情同意书：门诊病历 科室保存 ;急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 急诊观察室的患者不要求书写“住院病历”。; 四、住院病历书写内容及要求;更名： “住院志”更名为“入院记录”。 “手术护理记录”更名为“手术清点记录” 。 “住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”。;新增: 有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 病危（重）通知书 删除： 一般患者护理记录;（一）入院记录 ; ⒈ 入院记录书写要求及内容;（2）主诉： ■ 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 ■ 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。 ■ 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ① 如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、 放疗）者，可用病名，如白血病1年行第4次化疗。 ② 一些无症状（或体征）的患者，临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天