病历书写教材教学课件.ppt

*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 ;*;*;*;*;*;*;案 例 一;案 例 二;身边败诉的案例;规范病历书写 避免医疗纠纷; 入 院 记 录 姓名□xxx 性别□x 年龄□（岁、月、天） 婚姻□xx 民族□xx 出生地□xxx 　 工作单位□xxx 　　　 职业□xxx 现住址（详细） □ xxx 联系电话□xxx 　 入院日期□xxx 记录日期□xxx 　　　　　 病史叙述者□ xxx 可靠程度□xxx 病 史 □□主诉□……………………。 □□现病史□……………………………………………… ……………………………。 □□既往史□………………………………………………… ……………………………………………………………。 □□系统回顾 □□呼吸系统□……………………………………………。 ;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;作业; 住院病历; 病史;; 既往史 既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无食物过敏史，有“头孢”过敏史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统 无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、呼吸困难，无发热及盗汗等 。 循环系统 无心悸、胸闷及心前区疼痛，无水肿等。 ;;;;*;*;*;*;*;*;*;;*