病史采集和病例书写教材教学课件.ppt

中期 6.澄清患者主述 “你的意思是…” “头晕目眩，你是指……” 中 期7.辅助患者讲述 以表情或声音做出反应鼓励对方继续发表意见 连接词：专注的聆听 是的… 对…… 是这样…. 唔… 中 期 8.核对 概括性的陈述以确认理解无误 请告诉我，对于你所说的，我的理解是否正确无误…… ” 晚 期 9.伙伴关系 谈话用“我们”以加强关系 向体格检查过渡 “接下来我们要作体格检查，之后我们可以坐下来讨论导致你的症状的可能原因。” 她做得好吗？ 案例：M Young—咳嗽 对医生的提示：（由学员扮演） 场景——医生的办公室。M Young是一个33岁的患者，你从来没有见到这个患有咳嗽的患者。 开始接诊：您好，我是….医生，您哪里不舒服？ 案例2：M Young—咳嗽 对患者的提示：（由学员扮演） 患者情况：你是一个33岁的职员，在一个服装厂工作。这是你第一次来这里看病。你一直在咳嗽，而且有些担心。 现病史：2个星期前，你开始咳嗽，而且伴有发烧、流鼻涕、耳朵里面有东西的症状。现在，其它症状都已经没有了，但是仍然咳嗽，让你晚上都睡不好。曾经你吐出的东西是黄色的粘液。无气短，偶尔有喘息。你从来不咳嗽，但是现在咳嗽一直没有好，你很担心。 既往史：无严重疾病。无哮喘或返酸。你在14岁的时候做过阑尾手术。 病例书写 基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰 内容(Contents) 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史（社会及职业史） 月经史 家族史 问诊提纲 病历内容 记录格式 主诉的形式 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 记录主诉的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条 总字数不超过20个字 Samples 发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 主诉包括几个发生时间不同的症状，按 发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时 注意的问题 主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语 如： 糖尿病1年 心脏病2年 现病史的主要内容 起病情况 起病时间 发病环境或状态 起病缓急 有无诱因或原因 一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛… 主要症状的特征 部位、性质、程度及持续时间 部位：左上腹、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受、 时间：短暂、阵发或持续 主要症状的特征 症状出现、减轻或加重与时间及生理功能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解 主要症状的特征 病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 如： 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾 诊治经过 何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？ 重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况 一般情况 患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况 既往史：预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无药物过敏史。 个人史：生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史。 24岁结婚。丈夫生前体健，去年死于车祸。 月经生育史：月经15 3-4/28-30 02.3.25,育有一子。 家族史:家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等发病情况。 主诉：糖尿病伴高血压3年 现病史：4天前因血糖再次升高、头晕、气促、脑胀入院，3年前入院，诊断为糖尿病，1年前又因糖尿病住院，一直服用药物，血糖基本平稳，近3个月血糖有升高趋势。经药物治疗，血糖已恢复正常，但经常头痛，查明后是服全天麻胶囊导致，除去该药物后，症状改善，睡眠改善。病人食欲差大小便正常，精神良好。 病史采集、病例书写讲评 病史采集 问候：无声的（非语言性的） 问候：语言性的 询问就诊原因 问明患者的全部意向 问清病史 辅助病人讲述 核对 伙伴关系