肠系膜缺血教材教学课件.pptx

mesenteric ischemia，MI MI 介绍和初步评估 肠系膜血管缺血性疾病主要是指各种原因引起的肠系膜血管血流减少，造成的肠壁营养障碍或运动障碍，其主要并发症为肠管节段性坏死。其中肠系膜上动脉及其分支阻塞的可能性最大。 该疾病据症状持续时间分为急性和慢性。急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）又称肠卒中，可在数小时到数天内迅速发展，常导致急性 肠坏死，需行肠切除。 虽然肠系膜缺血是一种腹痛的罕见病因，每1000例住院患者少于1例是该病引起的，但是不准确或延误诊断可能导致严重并发症；肠系膜缺血患者的死亡率是急性的，约60～80%.。（回顾性分析了近20年明确诊断为AMI的患者13例，只有9例手术治疗，而且因手术时机的选择导致1例开腹后放弃手术，4例术后死亡。） 动脉阻塞 非阻塞性肠系膜缺血 肠系膜静脉血栓形成 类型 Types of Mesenteric Ischemia 1 2 3 1 动脉阻塞，肠系膜缺血的最常见原因，有急性和慢性两种形式。急性肠系膜缺血属于外科急症，在40～50%的病例中与栓塞性闭塞有关（图A），约20～35%的病例与先前狭窄肠系膜血管血栓闭塞有关，少于5%的病例是动脉夹层或炎症的缘故。超过90%的慢性肠系膜缺血病例与进展性动脉粥样硬化疾病有关，影响内脏血管起始处（图B）。 动脉阻塞 A B A 表1肠系膜循环改变的原因 2 动脉粥样硬化 动脉栓塞 动脉夹层 血栓形成 血管炎 肠系膜静脉血栓形成 心输出量差导致肠系膜血流低 炎症或影响肠系膜血管的其他疾病（例如胰腺炎、穿孔性溃疡、肿瘤等） 这一系列事件会导致全身性炎症通路激活并且最终恶化血管痉挛，进一步局部缺血，以及更广泛的肠壁损伤。如果不进行干预，该损伤可能发展为全层损伤。 介绍和初步评估 AMI表现 检查 病史和身体检查 CMI表现 最初表现为典型的“与检查不成比例疼痛”，伴有上腹部杂音。腹膜刺激征。 重在评估，包括房颤动和近期心肌梗死的病史。 肠系膜静脉血栓形成患者往往腹痛突然发作较少。 静脉血栓形成的危险因素，包括深静脉血栓形成病史，癌症，慢性肝病或门静脉血栓形成，近期腹部手术，炎症性肠病，和血栓形成。 急性肠系膜血管缺血性疾病早期诊断较为困难。 早期关注是及时诊断和治疗的关键。超过70%的该疾病患者是女性。 对有其他动脉粥样硬化和血管病变（包括外周动脉，脑血管，冠状动脉，肾血管性疾病）证据的体检结果进行系统评估。 呈现多种症状，包括腹痛，恶心或呕吐，早饱，腹泻或便秘，和体重下降。进食后30-60分钟腹痛是常见的，患者通过食物限制自我治疗,会出现饮食恐惧。  上下消化道内镜 对有体重下降，饮食改变，和全身血管病变史的老年女性病例中，慢性肠系膜缺血必须慎重考虑并给予适当评估。 1 2 3 4 5 诊断 1.实验室检查 2. X线检查 3.多普勒超声检查 4.动脉造影 5. CT和MRI（磁共振成像） 6.内镜 1.初步治疗 （1）液体和电解质管理 等渗晶体液和血液制品的液体复苏是初步治疗的重要组成部分。监测电解质水平和酸碱状态，侵入性血流动力学监测也应该尽早执行；严重代谢性酸中毒和高钾血症，可能是全身炎症反应或脓毒症进展产生快速代偿。 在血流动力学不稳定患者中，必须要认真调整流体量并避免液体过剩，升压药物只能作为最后的手段使用。特别是在血管重建术后，因为大量的毛细血管渗漏；多达10～20升的晶体液可能在干预后第一个小时需要。 （2）早期的药物 肝素治疗应该在急性缺血或慢性缺血急性发作患者中尽早启动。 血管扩张剂，血管重建后防治持续性脑血管痉挛。 在急性肠系膜缺血期间，上皮通透性会增加，细菌移位和脓毒症风险增加。广谱抗生素应在治疗过程中尽早给药。 在急性肠系膜缺血患者中，应该避免经口给药，因为这会加剧肠系膜缺血。 在慢性肠系膜缺血患者中，相反。 2.急性肠系膜缺血 腔内修复术 从理论上腔内修复恢复灌注速度可能优于开腹修复。 大型综述70例急性肠系膜缺血患者行血管介入治疗。在87%的患者中治疗被认为是成功的，接受血管内手术患者院内死亡率低于接受开放式手术的患者（36% vs 50%）。 血管内手术越来越普遍，从2005年12%增加到2009年30%。 最适合不太严重的缺血患者以及那些开放式手术会带来并发症和死亡高风险的严重共存疾病患者。 急性闭塞可以经血管内策略联合治疗，通过取栓术或血管形成术和支架置入术的方式，与初始治疗一起旨在快速恢复内脏灌注。血栓溶解术作为一种辅助方法，对恢复灌注有帮助。缺点：血管内治疗没有直接对肠活力评估，31%接受血管内治疗患者最终剖腹探查。单纯血管内治疗，必须密切监测，一旦有腹膜炎证