第十二章_抗心绞痛药.ppt

第十二章 抗心绞痛药 心绞痛的分类 稳定性心绞痛（劳累性心绞痛） 一般有明显诱因——劳累或情绪激动。 变异性心绞痛 由冠状动脉痉挛所引起，常在 夜间或休息时发生。 不稳定性心绞痛 发作颇不稳定。可恶化导致心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。  心肌供O2 耗O2 ------失去平衡 第一节 硝酸酯类 一、硝酸酯类硝酸甘油 2、改善冠脉侧支循环可增加缺血区心肌血流量。冠状动脉粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧和代谢产物(H+、腺苷等)堆积等原因而呈扩张状态。硝酸甘油一方面扩张较大的冠状血管和侧支血管，使冠脉血流量增加，而增加心肌供血和供氧。另方面对非缺血区阻力血管扩张作用弱，故其阻力比缺血区大，这就迫使血流从非病变区的输送血管经侧支血管流向缺血区，改善缺血区心肌的血液供应，从而增加供氧量。 由于容量血管扩张，回心血减少，心室容积缩小；阻力血管扩张，减轻心脏射血阻力，使心室壁张力和心室内压降低，心内膜下层血管受 到的压力减小，血液易从心外膜血管流向易缺血的心内膜下层；加之直接舒张心外膜血管，血流量增加，而使缺血严重的心内膜下层血液供应进一步增加，有利于减轻心肌缺血，缓解心绞痛。 药物相互作用 1、硝酸甘油与普萘洛尔合用可增强治疗效果，明显降低心肌耗氧量，普萘洛尔致冠脉收缩和心腔增大的缺点可被硝酸甘油所克服，而硝酸甘油引起的反射性心率加快，可被普萘洛尔所纠正。 2、与钙拮抗剂合用，有引起严重低血压的危险，应慎用；与其他降压药合用应注意血压变化，调整用量，以防血压过度下降。 硝酸异山梨酯（消心痛） （Isosorbide Dinitrate） 1.起效较慢，较弱，维持久。 不良反应与硝酸甘油相似而较轻。舌下含化2~3min生效，持续2~3h，可用于缓解心绞痛急性发作；口服15~30min起效，持续2~5h，用于预防心绞痛发作。目前常用其缓释片即长效消心痛，口服15min起效，持续20h，主要用于预防心绞痛发作。 普萘洛尔(propranolol) 又名心得安。除用于高血压、快速型心律失常外，亦常用于心绞痛的病人。 [作用] 1、降低心肌耗氧、增加供氧 通过阻断心脏β1受体，拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺的作用，使心率减慢，心肌收缩力减弱，从而减少心肌耗氧量；随着心率减慢，舒张期延长，有利于血流由心外膜向易缺血的心内膜灌注，改善心肌缺血区的供血、供氧，缓解心绞痛。 2、改善心肌代谢 心绞痛发作时，血液中儿茶酚胺量增高，使心肌代谢增强，血液中乳酸和游离脂肪酸浓度升高，心肌耗氧量亦明显增加。普萘洛尔改善心肌代谢的机制是： ①抑制β受体兴奋时引起的脂肪分解减少游离脂肪酸生成。 ②通过改善心肌缺血区的血液供应，保证心肌能量供应。 ③促进氧合血红蛋白中氧的解离，增加心肌组织供氧，从多方面改善心肌代谢，减少心肌氧耗，增加供氧，有利于对心绞痛的控制。 一般认为普萘洛尔阻断β受体的作用，可能产生两点不利影响： 1、阻断冠脉的β2受体，冠脉呈收缩倾向，故冠脉血流有可能减少。 2、心肌收缩力减弱后，可引起心腔内残留的血液增加，心腔呈扩大倾向，室壁张力增高，心肌耗氧量增加。 当使用普萘洛尔后，随着心率减慢，舒张期延长，冠脉血流也随之增加；普萘洛尔能使心肌收缩力减弱，输出量减少，此时收缩压随之下降，心脏负荷减轻，所以在非衰竭心脏心室残留血是不会增加，故室壁张力也不会增高。 [用途] 适用于稳定型及不稳定型心绞痛患者，对稳定型心绞痛最佳，兼有高血压或快速型心律失常者尤为适用。普萘洛尔与硝酸甘油合用不仅可增强疗效，且可互相纠正缺点。 普萘洛尔不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的β2受体被阻断后，α受体作用占优势，易致冠状脉收缩而加重心绞痛。 [不良反应] 除一般不良反应外，长期用药可使β受体数量反馈性增加，突然停药机体对内源性儿茶酚胺反应有所增强，所以应防止突然停药，以免引起心绞痛的复发，甚至诱发心肌梗塞。 [抗心绞痛作用机制] 1、通过阻滞Ca2+内流，使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力下降，心脏负荷减轻，心肌耗氧量减少；同时扩张冠脉，促进侧支循环，增加冠脉血流量而改善心肌缺血区的血液供应，从而缓解心肌需氧与供氧之间不平衡的矛循。 [抗心绞痛作用机制] 2、心绞痛时，心肌局部及血液循环中儿茶酚胺含量明显增高，交感神经活性增强，心肌耗氧量增加。钙拮抗药抑制Ca2+进入神经末梢，抑制去甲肾上腺素自末梢释放，降低心肌缺血时的交感神经活性，减少心肌耗氧量。 [抗心绞痛作用机制] 3、心肌缺血时，心肌细胞膜通透性增强，细胞内线粒体内Ca2+超负荷，使线粒体的结构和功能均受到损害，ATP的合成减少，细胞代谢减低，心肌能量来源耗竭，最终导致细胞死