经蝶(翼)颚窝穿刺技术在头面痛中的应用-2013.ppt

经蝶（翼）颚窝穿刺技术在头面痛中的应用 深圳市第六人民医院（南山医院）疼痛科 蒋 劲 jiang_122@ 695959307@QQ.com 蝶（翼）颚窝内主要神经 蝶颚神经节 上颌神经 蝶颚窝在头面痛治疗中的作用 蝶颚神经节阻滞/射频治疗丛集性头痛 经蝶颚窝上颌神经射频治疗上颌神经痛 蝶腭神经节sphenopalatine /pterygopalatine ganglion解剖基础 蝶腭神经节也称翼腭神经节， 呈三角形，直径约5mm。 位置，因蝶窦的大小和形状而异。 蝶腭神经节为副交感神经节， 神经节有三根， 运动性的副交感根、 交感根和感觉根； 分支含有感觉纤维、血管运动纤维及腺体分泌纤维等。 临 床 意 义 蝶腭神经节在解剖学上具有相对特殊性： 1、其感觉根部分来自上颌神经分支； 2、副交感根部分来自面神经分支； 3、交感根来自颈动脉丛和岩深神经。 节后神经分支分布于眼眶、鼻、咽和上腭等头面部区域。 适应症 －丛集性头痛。 －偏头痛。 －颈源性头痛治疗后残余前额部头痛。 －非典型面痛分布在上颌神经区域的疼痛。 －其他头面部疼痛：定位不清的头面部疼痛伴有副交感神经受累表现的疼痛；头面部肿瘤引起的头面部疼痛等。 蝶腭神经节诊断性阻滞的三种入路 CT介导下 三叉神经节 减少入颅操作的可能 控制穿刺针进颅的深度 减少穿刺针在颅内停留时间 控制术中穿刺针的移动 减少射频针术中的摆动 控制术中患者体位的变动 良好的麻醉效果 经蝶腭窝上颌神经射频影像学特点： 体位、定位： 仰卧位或患侧在上侧卧位体位，取侧面进针法。 目标进针点：蝶颚窝顶后端， 穿刺进针点：颧弓下蝶颚窝后下端。 进针方法：10cm长、裸端10mm弯尖针向目标点进针 关于弯钝针、弯尖针技术在蝶腭神经节、上颌神经射频中的应用。 射频温度与神经纤维的关系 41－45℃时开始出现神经传导阻滞； 60℃时较小的感受痛温觉的Aδ和C纤维传导被阻滞； 60-65℃时出现蛋白凝固； 70℃～75℃时Aδ和C纤维神经纤维被破坏，但传导触觉的Aα、Aβ纤维的功能被保存，则既能缓解疼痛又能保留触觉； 80℃时组织起焦痂反而影响毁损的范围； 高于85℃可引起组织细胞的沸腾、脱水甚至烧焦和缩小毁损的范围，高于85℃则无选择性地破坏所有神经纤维； 高于90℃可能引起靶点组织过热和拔出电极时组织撕裂。 在一个特定的温度下，热毁损范围的大小与持续加热的时间成线性关系，但到达一定水平后即不再提高。 电极尖端温度75℃时最大损伤发生在40秒，超过60秒后损伤面积不再进一步增加。所以在调控性射频热凝治疗中希望毁损面积达到最大范围时，主张逐步提高加热的温度，到达预定温度后再持续60秒，长于80秒的热凝不会提高毁损效果反而增加副作用。 射频时间与热毁损范围的关系 张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社 中间神经的内脏传出纤维-岩大神经-翼管神经(副交感根) 颈内动脉丛-岩深神经-翼管神经(交感根) 上颌神经分支-翼腭神经 膝神经节的感觉纤维-岩大神经(感觉根) C臂（DSA）下穿刺 如何提高手术的安全性？ 减少入颅操作的可能 ——外周分支治疗的可行性 ⑴、蝶腭窝是由蝶骨翼外板的前缘与中鼻甲的外侧壁及蝶窦的下壁组成的一个上宽下窄的细长型腔隙，在影像下像倒置的“小辣椒”； ⑵、在蝶腭窝的后上角为园孔，上颌神经经园孔出颅后在蝶腭窝的上端移行； * *