腹部外伤2.ppt

第三十五章 腹部损伤汕头大学医学院第一附属医院 普外科 陈君填 Abdominal injury 本课目的:1、了解腹部闭合性损伤的病因及分类。 2、掌握腹部闭合性损伤，特别是脏器损伤的临床表现。早期诊断和治疗原则。 3、了解腹腔灌洗在腹部闭合性损伤早期诊断中的应用。 本课重点:腹部闭合性损伤内脏破裂的临床表现。 本课难点:腹部闭合性损伤早期诊断。 概述：腹部闭合性损伤无论是在战时还是平时都比较多见，它是外科的一个主要课题。特别是近年来，随着工业和交通事业的迅速发展，工矿交通事故时有发生，腹部损伤的发生率也随之增加;尽管腹部损伤在威胁生命方面不如颅脑和胸部 损伤严重，但腹部大血管或实质脏器的严重损伤可导致大出血或腹腔内多个脏器损伤，若诊断和治疔稍有延误，其后果是严重的。因此，对腹部损伤应有足够重视。 病因及分类 腹部损伤如同其它软组织损伤一样，可分为开放性损伤和闭合性损伤两类。前者多为刀、剪、利器或火器损伤所致，体表均有开放性伤口，既使涉及到内脏，其诊断常较明确，治疗抢救及时，故不作重点讲述，而腹部闭合性损伤是讲述的主要内容。 首先应当了解何谓腹部闭合性损伤，它是指腹壁皮肤未破损，体表无伤口，损伤范围可仅限于腹壁，也可能同时兼有内脏损伤，后者伤情严重，需尽早诊断，紧急处理。造成腹部闭合性损伤的原因多由钝性暴力引起，常见约有坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等损伤 有些伤者可因下胸部受暴力打击而导致腹部内脏损伤。常见的内脏损伤有:1·实质脏器破裂，如肝、脾、肾或胰发生破裂。2·空腔脏器破裂，如胃、肠、胆囊、膀胱等破裂。 3·血管破裂，如肠系膜血管破裂、腹膜后血管破裂、或下腔静脉、腹主动脉破裂等，大血管破裂可直接致命。4·医源性损伤，虽少发生，不可忽硌，如内窥镜检查、钡剂灌肠，致空腔脏器破裂、穿孔。 腹部闭合性损伤的严重程度，多取决于暴力的程度，着力部位和作用力方向，以及内脏解剖特点，内脏原有病理倩况和功能状态有关。例如，肝脾组织血运丰富，组织结构脆弱位置比较固定，在受到暴力打击后，比其它内脏更易破裂，特别是原来有病理情况存在者。 上腹受挤压时，胃窦、十二指饧第三部分、胰腺可被压在脊柱上而破裂,肠道的固定部分(上段空肠、末端回饧、粘连的肠管)比活动部分更易受损。饱餐后的充盈的膀胱，比排空者更易破裂。 在同一外力作用下，损伤程度还存在着个体、年龄差异，例如，一个强壮的青年人被拳击腹部后未发生损伤，体瘦年迈人被拳头大小之甜瓜击于腹部后发生小肠被裂。 所以，任何一个以腹部闭合性损伤就诊的伤员，无论是表现为急、重、危的实质脏器破裂和血管破裂，还是表现为相对的缓、轻、稳的空肠脏器破裂，或二者兼有之，医生绝不能临危不乱，也不能检查不全，观察不细，延误诊治。 最关键的是确定有无内脏损伤，可我们怎样确定呢?对于腹部闭合性损伤的伤员收集分析外伤史是前提，而内脏损伤后出现一定的临床表现，对诊断的确定起着重要作用。 二、临床表现  由于伤情不同;腹部闭合性损伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显症状体征到出现重度休克，甚至处于濒死状态。 1·腹部闭合性损伤有挫伤和血肿。挫伤可发生在腹壁的任何部位;血肿则多局限于一侧的腹直肌鞘内，为腹直肌断裂或腹壁下血管断裂所致。创伤范围较局限，不伴有恶心、呕吐等消化道症状和腹膜刺激体征，肠鸣音存在，生命体征平稳，并随着时间的推移病情有渐减轻的趋势。 血肿表现为不能移动的触痛性包块，腹肌收缩时仍可扪及。若血肿向下延伸超过半环线，积血可延腹膜外组织扩散而引起下腹部腹膜刺激征。 2·实质脏器 (肝、脾、胰、肾)或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血为主，伤员面色苍白，脉搏增快，细弱，脉压变小，收缩压可下降等血容量急剧降低，同时可有持续性腹痛，但一般腹痛不甚剧烈，轻微的腹肌紧张及压痛，反跳痛， 体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝 (右)或脾 (左)的损伤，肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血，可表现为腹部包块。移动性浊音是内出血的有力证据，但出现的较晚。肾损伤可出现血尿。 3·空腔脏器损伤如胃肠道、胆道损伤破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。上消化道损伤破裂时，漏出胃液和胆汁;对腹膜有剧烈刺激，可引起剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型腹膜炎表现;下消化道破裂时，滑出物引起的化学性刺激轻，腹膜炎体征出现较晚，较轻， 但细菌性感染较重，随着腹膜炎的发展逐渐出现发热、腹胀、肠鸣音减弱或消失。胃十二指肠或结肠破裂可有游离气体存在腹腔内，肝浊音界缩小或消失。腹膜后十二指肠破裂伤员可出现睾丸疼痛，阴囊血肿等症状和体征，