医疗文件书写的基本要求2013概要.ppt

医疗文件书写的基本要求 海南医学院临床学院 朱燕 目录 医疗文件书写的重要性 医疗文件书写规范与要求 住院病历书写格式及要求 医嘱顺序和条理 医疗文件书写技巧 医疗文件＝病历？ 门诊病历、住院病历 未归档的各项申请单 一、医疗文件书写的重要性 临床病历的书写有着悠久的历史，我国早在两千多年前，名医淳于意就首先注意病历的记录。中医一般将病历称作医案或诊籍。历代医案，组成了我国伟大的中医药学宝库的一部分，而现代社会对病历的要求，较之先前则不可同日而语。书写临床病历，不仅是为了把学术经验记录保存下来，而且也是临床医疗工作十分重要的一环。病历书写的水平，从一个方面还反映了医疗质量的高低。 医疗文件重要性 病历作为一个重要的医疗文件，不仅反应病人在住院期间的病情记录和治疗，而且还是一个重要的法律文件。 病案质量是反映科室医疗质量和学术水平的重要标志之一. 病历书写是住院医师“基本功”培养的一个重要内容,是反映临床医师基本技能和工作态度的一个重要方面。 二、病历书写规范与要求 1、病历书写的一般要求 （1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。 （2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。 （3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 1、病历书写的一般要求 （4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。 （6）日期和时间写作举例：2002.1.26.4/20/am或5pm。 （7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。 （8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 2、门诊病历书写要求 （1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生 日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂 号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体 征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等， 均需记载于病历上，由医师签全名。 （2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以 上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进 行全面检查并记录。 （3）重要检查化验结果应记入病历。 2、门诊病历书写要求 （4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 2、门诊病历书写要求 （6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 （7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，门诊病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3、急诊病历书写要求 ??? 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点 （1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记 录时详至时、分。 （2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关 生命体征。 （3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记 录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写 病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前。 4、住院病历（完整病历）书写要求 （1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。 （2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 4、住院病历（完整病历）书写要求 （3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后6小时内完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 4、住院病历（完整病历）书写要求 （4）实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师指导下进行。 （5）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修