病历书写和临床诊断思维ppt.ppt

　　　　　　首次病程记录　　　　　　　　　　　 格式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两格。例：2000—1 — 6；“首次病程记录”另起一行，居于正中，位干时间正下方；记载时间另起一行,空二格, （时、分) * 内容： １）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。 ２）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。 ３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。 　　　　 * ４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 ５）主要的实验室检查及特殊检查结果。 ６）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。 * 日常病程记录： 1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。 3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。 * 4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。 5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。 6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。 * 7.上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。 8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接记录等内容详见各项具体内容。 * 9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章。 * 10.如实记录传染病的疫情报告情况。 11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。 12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。 13.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。 　　　　　　　 * 交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写） 1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。 2.交班小给紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结 书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。 * 3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。 　　　　 * 4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上．再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。 * 会诊记录 1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。 2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录） 　　　　　　　 * 转科小结及接收记录 转科小结： １．经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”， ２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。 * 接收记录： １．转入科经治医师于患者转入后２４小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”， ２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。 * 术前讨论记录 1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。 2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。 3.手术指征。 4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。 5.术前准备情况。 * 6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。 7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。 8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。 9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。 10.交待医生签名或盖章 　　　　　　　　　　 * 手术记录 由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括： 1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。 2.手术经过：术时病人体位，皮肤