[医学]大肠癌肝转移的治疗策略.pdf

国际医学界关于大肠癌肝转移的治疗策略 大肠癌在西方国家占肿瘤死亡的第二位，发病率为50/10万。我国大肠癌发病率约为 69.9/10 万，占肿瘤死亡的第五位。肝转移是大肠癌主要的死亡原因之一，约有50%的大肠 癌最终发生肝转移。同时性肝转移约有 15～25%，异时性肝转移为20%左右。了解转移性 大肠癌自然病程，使我们在选择不同疗效的治疗方案时，可以此作为基准进行比较。 大肠癌患者出现肝转移即划归Dukes’D期。孤立性肝脏转移的自然病程的回顾性研究发 现，未经治疗者平均中位生存期为5～9个月。不过，与其它肿瘤的肝转移比较，大肠癌的 肝转移有许多特殊性。例如，某些临床相对比较早期的大肠癌很早就出现肝转移，分化比较 好的肿瘤似乎更容易发生，治疗效果好于其他肿瘤肝转移。但是，即使是肝转移患者，其预 后也有所不同[6]。与其他肿瘤不同，大肠癌患者出现远位转移并不意味着失去治愈机会。 手术切除目前仍然是保证长期生存的唯一手段，部分患者甚至可因此治愈。 上述现象促使人们对于大肠癌肝转移进行不断研究。结直肠癌肝转移的过程是解剖与生 物学因素共同作用的结果。这一观念被广泛接受, 并有了越来越多的临床与试验支持。普遍 认为, 每个器官的微环境均影响特定肿瘤的种植、侵袭、生存与生长, 不同肿瘤类型间这种 相互作用是不同的。在结直肠癌肝转移过程中, 肝脏微环境对转移的肿瘤细胞生物学行为的 调节大多是通过局部旁分泌的生长因子来实现的。不仅如此, 肝脏微环境也会影响肿瘤对治 疗的反应。近年来，随着对肿瘤生物学行为及肿瘤分子生物学研究的进展，人们对转移性大 肠癌的认识也逐渐深入。已知在结肠癌肝转移的过程中起作用的生长因子包括表皮生长因子 (epidermal growth factor，EGF)、肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor，HGF) 以及胰岛 素样生长因子2I（insulin2like growth factor2I, IGF2I），转移到肝脏的肿瘤细胞表达相应的受 体, 对应的受体有EGFR (EGF)、c-met (HGF)及IGF2I2R (IGF2I)，都是酪氨酸激酶受体家族 的成员。除此之外，肿瘤血管形成、粘附分子以及包括COX-2 在内的因子在大肠癌的转移 发生过程中发挥作用。总之，大肠癌肝脏转移是一个复杂的过程, 它牵涉到血管形成、粘附、 移动、侵袭等诸多环节以及转移肿瘤细胞与肝脏微环境的相互作用。深入地理解转移环节的 分子机制, 寻找治疗靶点, 是针对性临床试验开展的基础。现今国外正在进行抗生长因子受 体抗体、抗血管形成药物、抑制基质降解药物等多方面的临床试验研究, 将进一步改善结直 肠癌患者的生存。 但是，目前来看，外科手术仍然在大肠癌肝转移的治疗中占据重要的地位。早在 50 年代就有外科医生尝试切除孤立的肝转移灶。1952年Lortat-jacob首先进行第一例右半肝切 除术。从此之后，结直肠癌肝转移成为部分肝切除最常见的适应症，其后还有很多研究显示 外科手术切除孤立性肝转移病灶可以延长结、直肠癌病人的生存期。在一项研究中表明，只 进行了活检的肝转移病人，没有人活到5年，而相同的病人在进行肝部分切除术后，5年生 存率为28%。 Wood和同事回顾了13 例病人，他们虽然存在切除转移灶的可能，但是未做手术，只 有一个病人活到5年。这些病人的生存时间为17～25个月。一项针对孤立肝转移的研究表 明，不切除转移灶的病人中位生存期为19个月，没有病人能生存5年，然而手术切除的病 人中位生存期为36个月，25%的病人生存5年。最后，一项大宗的回顾性报告研究表明， 393例结肠癌肝转移的病人，手术切除和非手术的5年生存率分别为25%和2%。 外科手术对肝脏孤立性转移灶的治疗价值已经成为大多数肿瘤学家的共识。早期的肝切 除手术有相当高的并发症和死亡率，随着外科技术的发展和外科技能的改善，手术死亡率已 下降到5%以下。肝转移的切除范围也由最初的单叶、孤立性转移灶，扩大到较大的肿瘤， 到多发、单叶转移，甚至多发、双叶转移以及肝脏并肝外转移，能完整切除者即可进行完整 切除。尤其是近年来肝移植手术的大量开展，是外科医生对于肝脏的解剖有了更加深刻地认 识。手术的并发症发生率和死亡率也进一步下降。 尽管有远处转移的病人外科手术取得了很好的效果，但是大多数肝转移的病人手术后最 终死于疾病复发。因此，需要注意发现更小的病灶，合理选择手术患者，筛选出可能受益的 人群。患者能否接受手术以及手术切除范围取决于患者状态、病情和肝功能。手术适应症是： 患者肝外转移病灶亦