[医药]房颤Microsoft Word 文档 7.doc

心脏大静脉肌袖电活动与触发性心房颤动--关于房颤发生机制和消融方法的思考 2006-07-28?? 随着心房颤动(简称房颤)基础和临床电生理研究的不断深入，心脏大静脉肌袖（主要是肺静脉）的电活动与房颤尤其是阵发性房颤之间的关系已越来越受到重视，如果确实存在所谓的触发性房颤和基质性房颤这两种类型，则对触发性房颤的最大和最主要的触发灶是大静脉（主要是肺静脉，少部分为上腔静脉和冠状静脉窦）肌袖这一观点已有共识。在临床上应用导管消融的方法造成大静脉肌袖与心房之间形成电隔离已经证实能够使高达80-90%的阵发性房颤得到完全控制，从而开始出现了除Cox迷宫术之外的又一种根治（curative）房颤的方法。 但为什么起源于大静脉肌袖的电活动导致的心律失常与阵发性房颤之间有如此明确的关系，既房颤容易被大静脉电活动触发的可能机制是什么，一直缺乏深入地思考与研究。我们在对房颤患者进行心内电生理检查和导管射频消融大静脉电隔离治疗研究的过程中，发现了许多有意义的临床和心电生理现象，从而引发了我们对于大静脉肌袖与房颤发生机制的一些思考，现整理如下，供各位同道指正。 ? 一、?????????? 关于房颤定义的思考 人类发现房颤已有100多年，房颤的诊断一直只能根据体表心电图做出，“P波消失，代之以频率极快、波幅高低不一的f波，伴有R-R间期的绝对不等”一直是房颤的诊断标准，但关于f波的确切定义、频率极快的低限标准和快心室率造成f波判断困难时房颤的诊断等方面还存在较多的问题，当然也一直缺乏关于房颤的心内电生理诊断的标准。随着心内电生理标测技术的广泛应用，尤其是对房颤进行的临床心电生理和消融治疗研究的不断深入，需要有一个房颤的心内电生理诊断标准。 近来，我们根据进行的房颤心内电生理标测研究的结果提出了同时具备 “频率标准--任一心房部位电位的平均频率250次/分，和顺序标准--心房内激动顺序紊乱无规律”作为房颤的心内电生理诊断标准的建议。按照这一标准，我们发现有时房颤的心电图诊断和心内电生理诊断之间缺乏一致性，尤其是对于大静脉肌袖电活动驱动性的房性心律失常。既有时体表心电图诊断为房颤而心内电生理标测显示为大静脉肌袖电活动驱动性心房心动过速（简称房速）或不典型心房扑动（简称房扑）（图1）；体表心电图诊断为不典型房扑或房速而心内电生理标测显示为房颤（图2）。但由于这些心律失常之间经常相互转换（图3A、B），因此其诊断只具有心电生理意义，而在临床上应该按照房颤进行处理。 ? ?二、关于触发性房颤定义的思考 触发性房颤这一概念是由局灶性房颤的概念衍生而来的。按照我们的理解，触发性房颤的定义应该是规律心房电活动导致紊乱性心房活动或局部规律或紊乱电活动导致整个心房的紊乱性心房电活动。既房颤被触发的概念针对心房而言应该是电活动从局部到整体、从规律到紊乱（图4）。对于肺静脉触发性房颤，局部的定义是指左房后壁临近肺静脉的心房，而规律电活动的定义理论上应该符合以下四个标准，既激动次数标准、频率标准、节律标准和顺序标准。激动次数标准是指电活动必须连续三次以上；频率标准是指电活动的频率必须能够达到可识别和可测量，如果过于缓慢则可能会被认为是偶发的单一的电活动，一般可触发或引发房颤的最常见的心房电活动频率是250次/分至320次/分；节律标准是指电活动的节律较规则，既电位与电位之间的间期变异小；顺序标准是指心房电活动的整体激动顺序大致恒定和单一。在这四个标准中，第一和第四个标准是定义规律电活动的必备条件。可以把同时符合这四个标准的电活动称为绝对规律电活动，临床上可表现为短阵房速、持续性房速（图5A）或房扑；而把只符合第一和第四条标准的电活动称为相对规律电活动，临床上多表现为不规则或紊乱性房速或不典型房扑（图5B）。 在对所标测到的房颤发作过程进行分析中，我们发现所有的紊乱性心房电活动（房颤）之前，心房均首先表现为激动次数或持续时间不等的连续规律电活动，也就是说，这些房颤的发生均符合我们所理解的上述触发性房颤的标准。这也就引发了关于“有没有非触发性房颤以及何谓基质性房颤”的辩论和思考。我们的观点是房颤都是触发性的，既其电活动都必须经历从局部到整体、规律到紊乱的过程，而心房在一瞬间整体都同时处于了紊乱电活动状态（房颤）的所谓“非触发性房颤”的假说只有在理论上会存在。因此房颤可以认为只存在“触发主导型（Trigger dominant）”和“基质主导型（Substrate dominant）”两种类型。前者是指触发灶电活动活跃或反复持续存在，房颤不容易被触发，或所触发的房颤多为短阵性或持续时间短，在临床上表现为阵发性房颤；后者是指触发灶电活动不论是否活跃或发作是否频繁，房颤都很容易被触发以及所触发的房颤持续时间更长，在临床上表现为持续性或慢性房颤。对于没有器质性心脏病的患者，其房颤多