[医药]预防第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

二、血管紧张素Ⅱ受体阻断药 本类药物可直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的AngⅡ及对非ACE途径，如糜酶（chymases）途径产生的AngⅡ都有拮抗作用；因拮抗AngⅡ的促生长作用，也能预防及逆转心血管的重构。 本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。 三、醛固酮拮抗药 临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯能明显降低CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。 * 第 二十六章 治疗心力衰竭的药物 充血性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病导致心脏功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是心脏收缩（或）舒张功能障碍，心输出量绝对或相对减少，不能满足机体代谢需要，临床上以组织血液灌流不足及体循环和（或）肺循环淤血为主要特征。 心收缩力↓ 心输出量↓ 心排空能力↓ 左心瘀血↑ 肺循环瘀血↑ 回心血量↓ 静脉压↑ 肾血流量↓→尿量↓ 醛固酮分泌↑ 水钠潴留↑ 水钠潴留↑ （咳嗽、咳血、 呼吸困难） 右心瘀血↑ 体循环瘀血↑ （静脉怒张、肝脾肿大、 下肢水肿、腹水） 充血性心力衰竭 第一节CHF的生理学及治疗药物 一、CHF时心肌功能和结构变化 1. 心肌功能变化：缩舒障碍 2.心脏结构变化： 心肌肥厚与重构 二、CHF时神经内分泌变化 1. 交感神经系统激活 ； 2. RAAS激活； 精氨酸加压素（AVP）增多； 4.内皮素（ET）增多； 5.肿瘤坏死因子增多； 6.血管内皮舒张因子减少； 7.心房利钠肽和脑利钠肽增多； 8.肾上腺髓质素增多。 三、CHF时心肌肾上腺素β受体 信号转导的变化 1. β1受体下调 2. β1受体与兴奋G蛋白耦联或减敏 3. G蛋白耦联受体激酶活性增加 四、治疗心力衰竭药物的分类 1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药： ①ACE抑制药：卡托普利 ②AT1受体阻断药：氯沙坦 ③醛固酮拮抗药：螺内酯 2.利尿药：氢氯噻嗪 4.强心苷类：地高辛 3. ?受体阻断药：美托洛尔 5.血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等 6.非苷类正性肌力药：米力农、维司力农 ①通过降低代偿性升高的RAAS的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。 ②抑制CHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。 一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ ACEI） 常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 【治疗CHF的作用机制】 1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷。 2．减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3．抑制心肌及血管重构。 4．对血流动力学的影响：降低血管阻力，增加心输出量。 5．降低交感神经活性。 【临床应用】 ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。 第三节 利尿药 利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗。利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。 轻度CHF:单用噻嗪类； 中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:静脉注射呋塞米。 留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾，还可抑制胶原增生和防止纤维化。 第四节 β受体阻断药 心衰时应用β受体阻断药虽有抑制心肌收缩力，加重心功障碍的可能，但对卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）的临床试验证明，长期应用可以改善CHF的症状，改善患者的生活质量，降低死亡率。目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。 【治疗CHF的作用机制】 1．拮抗交感活性 2．抗心律失常与抗心肌缺