LM286CH8 健康保险的类型.doc

LM286CH8 健康保险的类型 课程目标 列出并描述传统医疗费用保险所提供的保障种类。 确切了解美国两种最重要，由政府资助医疗费用计划。 描述管理式医疗计划的主要类型，并讨论管理式医疗的一般原则。 明确阐述残疾收入保障的特征，并确认残疾收入保险保单中全残的一般定义。 确切了解补充残疾给付运作，并辨别个人、团体或企业特别残疾保障的选择权。 内容架构： 第一节-医疗费用保障 第二节-管理式医疗计划 第三节-残疾收入保障 内容架构： 第一节-医疗费用保障 第一节 医疗费用保障分为五个单元。 第一单元-传统医疗费用保险 第二单元-基本医疗费用保障 第三单元-高额医疗费用保障 第四单元-补充医疗费用保障 第五单元-政府资助的医疗费用保障 健康保险的定义：防范因疾病、伤害或残疾而导致财务损失风险的保险。 包括两种基本类型： (一)医疗费用保障 – 提供被保人疾病和伤害的治疗费用提供给付 (二)残疾收入保障 – 针对因疾病或伤害而导致不能工作的被保人提供收入替代性补偿。 医疗费用保障的三种基本形式： (一)传统医疗费用保单计划 (二)政府资助的医疗计划 (三)民间管理式医疗计划。 传统医疗费用保险是所谓的后付制，也就是医疗机构把所花费的金额报给保险公司请求补偿，基于实际发生损失金额 为主。 传统医疗费用保险提供三种类型的保障： (一)基本医疗费用保障 (二)高额医疗费用保障 (三)补充医疗费用保障 基本医疗保障分成三部份：(一)住院费用、(二)外科费用、(三)内科医疗费用。 这些基本医疗保障通常提供全额保障，但也有一定的给付上限。 高额医疗费用保障主要是提供基本医疗费用没有提供的部份。 大致上包括 1.住院、外科和内科医疗费用，原来基本医疗所没有提供的； 2.与疾病或伤害相关的额外医疗服务给付； 3.预防性医疗给付，例如健康检查。 基本医疗保障与高额医疗保障有两种结合方式： (一)补充型高额医疗保险 - 以基本医疗保障为主，不足部份再以高额医疗保障作为第二层保障 (二)综合型高额医疗保单 - 将高额医疗保单和基本医疗保单综合而成的单一保单，并没有以哪种保单为主；这两种 方式主要是依据针对成本控制与医疗费用来看。 高额医疗费用保单的服务，例如头等病房与二等病房，当需要更好的医疗服务时，保险公司会提供额外的给付。大致 上像是病房特等待遇、化验、体检、输氧等额外医疗服务，高额医疗保单会提供保障。 另外高额医疗费用保单还提供类似外科医生、内科医生或指定医生的制度，或是特殊护士、护理人员作额外的处理， 甚至是预防性服务，如免疫和定期筛检等等额外提供的医疗服务。 高医疗保单除外责任主要是针对道德危险的问题除外，以下几个项目都与之有关或发生巨大的灾害，例如矫正型整容 手术是会有道德危险的，属于除外责任，如果加诸在里面则会增加病患。服兵役时发生的战争行为，引起重大伤害是 广泛的，保险公司无法提供赔偿；或是故意自残，当然是道德危险问题。 给付金额是依据医院所报上的金额而定，但保险公司当然也会有合理的给付金额，所以保险公司会针对特定的区域， 提供某一特殊手术所能给付的金额上限。 例如盲肠切除手术，保险公司可以针对医疗行为中合理的成本来计算给付上限，此时所给付金额即称为合理的常态费 用。 自付额通常是指保险公司开始给付医疗保单之前，被保人必须先付出的金额，就像是健保须先付的金额。 多数高额医疗保单中的自付额，都是年度自付额的型式，适用于一年内被保人发生的所有费用的给付上限