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不安全事件分析工具介绍 诱发性失误： 工作人员的不安全行为、仪器设备失常等状态 潜在失误： 因流程设计不当、管理错误、不正确的安装、组织问题所造成 每片乳酪 = 一个环节 = 一道防线 乳酪上的洞=环节的失误点 错误发生模式 情境因素 潜在失误 诱发失误 事件 工作性质 工作环境 个人因素 病人因素 医疗体系 医院管理 工作环境 团队因素 人为错误 设备失常 安全屏障 质量改进 犯罪、嗑药等相关事件 不适用RCA RCA四大阶段 第四阶段 制定改进计划 (Develop an action plan ) 第三階段 与直接原因相关的系统或流程 (根本原因的确认) 第二阶段 直接原因 (What were the most proximate factors?) 第一阶段 个案发生过程 (What happened?) RCA步骤 第四阶段 制定并执行改进计划 第三階段 确认根本原因 第二阶段 直接原因分析 再次收集资料佐证直接原因 及时介入 第一阶段 组成小组 资料收集： 相关人员、设备、记录、流程 事件还原并找出问题： 人物、时间、地点、如何发生 比对程序与规范 RCA辅助工具（1） RCA辅助工具（2） 事件 类别3 类别2 类别1 类别4 类别5 类别6 原因 RCA辅助工具（3） RCA辅助工具（4） RCA辅助工具（5） RCA辅助工具（6） RCA辅助工具（7） 直接原因 如果此原因不存时，是否还会发生问题？ 若原因被改进或排除，此问题还会因相同的因素而再发生？ 原因整改或排除后还会导致类似事件发生？ 根本原因 否 是 RCA辅助工具（7） RCA辅助工具（8） RCA辅助工具（9） 不安全事件 事件相关的流程或活动 人为因子 设备因素 可控制设备因素 不可控制外在因素 其它因素 直接原因 人力资源 信息管理 环境管理 组织领导 沟通 不可控制因素 RCA事件调查流程 发掘真相 分析 结论 60%的事件用于收集资料 一旦所有有关事件 的资料收集完成 佐证结论 提出解決方案或建议 华山医院RCA流程 RCA步骤 案例 * *