糖尿病病案分析1.ppt

糖尿病病案分析 包钢医院社区管理部 赵美清 案例 朱女士，56岁，因尿频、尿急、尿痛3天就诊。 查体：身高1.60米，体重70公斤，BMI27.3kg/m2，血压120/70mmHg，心肺无异常，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。 化验：尿常规示白细胞满视野。 病案分析 医生诊断：急性膀胱炎。 处理：口服抗生素 取药后，医生告知怎样服药时，患者说不用了，这是我第三次发生泌尿系感染了。 病案分析 除泌尿系统症状外，无其他任何不适 朱女士生活史： 平时喜爱吃油炸食品，每天活动量少，不锻炼，经常和邻居打麻将。 自觉身体很好，已有两年未做体检。 病案分析 第二天化验空腹血糖：7.6mmol/L。一周后复查：7.3mmol/L，诊断为糖尿病。 进一步化验：胆固醇4.83mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白2.34mmol/L，高密度脂蛋白1.53mmol/L，糖化血红蛋白7.3%，尿中微蛋白/肌酐为46。 糖尿病的诊断及危害 建立健康档案 填写个人基本信息表 健康体检表 就诊记录:SOAP 建立健康档案 S：反复三次泌尿系感染，化验空腹血糖：7.6mmol/L。一周后复查：7.3mmol/L，平时喜爱吃油炸食品，不运动。否认糖尿病家族史。 O：身高1.60米，体重70公斤，BMI27.3kg/m2，超重。 血压120/70mmHg，心肺无异常，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。 化验：尿常规示白细胞满视野。 健康档案 A：根据病人主诉、体检及两次血糖结果可诊断为糖尿病，泌尿系感染。进一步行胰岛素-C肽测定和免疫指标检查来确定是1型还是2型糖尿病。根据病人年龄和生活习惯考虑2型糖尿病可能性大。病人反复发生泌尿系感染是糖尿病的并发症，可能加重肾脏损害，宜加强药物控制并追踪观察。 健康档案 P： 1.诊断计划（1）胰岛素及C肽测定，免疫标记物（GAD抗体，ICA，IA-2抗体）检查确定糖尿病分型。（2）尿常规及尿微量白蛋白，眼底，神经病变检查以了解是否存在糖尿病慢性并发症。（3）血脂，心电图检查评价心血管危险因素。 健康档案 P： 2.治疗计划（1）糖尿病教育和心理疗法：增加糖尿病知识，减少无知的代价。（2）饮食疗法：控制每日饮食总热量。主食每日250-300g；严格控制脂肪摄入；蛋白质摄入接近正常人标准，因为该患者尿中微蛋白/肌酐为46，有早期糖尿病肾病，应控制植物蛋白摄入。限制食盐摄入，每日少于6g。（3）运动疗法：每周至少5天，每天至少30分钟中等强度运动。（4）做好血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血压、血脂等检测。 健康档案 P： 3.病人指导 （1）发放糖尿病健康教育处方，糖尿病知识的传授。（2）心理教育：树立战胜疾病的信心。（3）生活技巧的指导：饮食、运动、自我检测及护理。（4）强调遵医嘱的重要性。（5）病人家属的教育。 糖尿病流行状况，危险因素 世界上2亿糖尿病患者，中国4000万，在过去20年中上升了4倍，已成为一种新的流行病。 糖尿病一般分为两种类型，1型糖尿病常见于儿童，由胰岛素分泌绝对缺乏所致；2型糖尿病由胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌缺陷所致。 注意：糖尿病患病率不断升高；未被诊断的糖尿病人很多。 全科医生怎么做？ 为糖尿病高危人群“画像” 圈出高危人群的具体范围 对“画像”进行宣传，达到人人知晓、人人对照，使处于患病风险的高危人群自己走出来，寻求血糖检测 在社区提供便捷的血糖检测服务与生活方式指导，提高群众的糖尿病防治意识和知识技能 1号，女性，50岁，体态偏瘦；患高血压病2年，一直在您处就诊，今天主要来复查血压并取降压药物。 2号，男性，43岁，体态正常，今天是因咳嗽来您处就诊，自述平时身体非常健康，很少到医院看病；但其姐姐患糖尿病3年，经常在您处就医。 3号，女性，40岁，肥胖，最近查体发现血脂异常，TC5.72mmol/L，TG3.3mmol/L，HDL-C1.04 mmol/L，今天带着体检结果来您处咨询。 4号，男性，40岁，体态正常，吸烟（每天约20支），无其它异常，今天因胃痛来您处就诊。 5号，女性，49岁，体态正常，半年前曾检查空腹血糖为6.5 mmol/L，餐后2小时血糖为7.6mmol/L，一直坚持运动和饮食控制，今天来您处复诊。 您认为应该给哪些病人检查空腹血糖 （或至少了解以前血糖的检查情况）？ 糖尿病流行状况，危险因素 对有下列危险因素者，至少每年常规检查一次 1.有糖尿病家族史 2.糖耐量异常或空腹血糖受损 3.血脂异常者 4.有高血压者 5.有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（ ≥ 4kg）者 6.年龄≥45