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血液净化在中毒治疗中的应用 浙江省人民医院ICU 徐 云 祥 前 言 中毒定义：一般所指机体受到从体外侵入的毒性物质的侵犯而引起的生命活动的异常。 药物毒性的三个方面 1. 直接毒性； 2. 阻断正常生理反应，抑止机体正常功能； 3. 破坏机体内环境的稳定，出现严重酸碱失衡和电解质紊乱。 临床上对中毒患者的治疗原则 1. 减少毒物的进一步吸收； 2. 加强对重要脏器的功能支持； 3. 拮抗毒物的毒性作用； 4. 促使毒物在体内的排泄及代谢。 血液净化在中毒中的治疗作用 维持及替代重要脏器的功能，特别是肾脏功能； 维持正常内环境的平衡，更重要的是清除毒物，减少毒性。 临床血液净化方法 间歇性血液透析（IHD） 连续性血液净化 （CVVH） 血液灌流 （HP） 血浆置换 （PE） 血浆滤过吸附 全血置换 分子吸附再循环系统（MARS） 血液净化治疗的指征 血药浓度达到或超过致死量; 两种以上药物中毒; 病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压及低体温; 出现加重因素如感染、脓毒症； 机体对药物清除功能障碍，如肝、肾功能异常； 毒物对机体内环境有严重影响或具有明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯） 血液净化清除率高于内源性清除。 血液净化反适应症 作用迅速的毒物(氰化物); 机体对毒物的清除率高于血液净化的清除率; 毒物作用的不可逆(如百叶枯中毒后期); 有特效解毒剂(有机氟鼠药、亚硝酸盐等); 物质毒性不大(乙酰氨基酚、半胱胺等); 血液净化治疗时机 治疗的早晚是治疗成功与否的关键！ 刘毅等通过对42家医院中毒患者血液净化情况进行调查结果表明，服毒后2-3小时血液中毒物浓度已经达到高峰，此时选择血液净化治疗为最佳，6小时以后再进行治疗往往效果不满意。 影响血液净化清除的毒物特性 分子质量 分布容积（Vd） 半衰期（t1/2） 清除率 蛋白结合率 溶解性:脂溶性或水溶性 血液透析原理及分类 血液透析（HD）：主要根据弥散和对流原理以清除毒素，血液中的药物借助于血液与透析液的浓度梯度作用透过半透膜清除体外,以清除小分子量毒物为主。 适应范围：水溶性, 弥散性强,分子量小者,分布容积小者及低血浆蛋白结合率的药物均可经血液透析清除。 分类：腹膜透析（PD）、间歇性血液透析（IHD) 、使用含吸附剂透析液及使用脂溶性透析液。 血液透析对毒物清除适应症 绝对血液透析指征的毒物包括:甲醇,乙二醇和锂盐 相对血液透析指征的或者可能有效的毒物包括:乙酰水杨酸,其他酒精和醇,2 4双氯苯氧酸,普鲁卡因酰胺,硼酸和硼酸盐,溴化盐。 无透析指征的或未被证明有效的毒物有:大部分金属如铝、汞、镉、砷、铊等,百草枯农药和心血管药物。 血液透析在甲醇中毒中应用 有报道两例分别服用298g和345g甲醇的性中毒者经血液透析后分别排除218g和185g甲醇。 文献报道144例急性甲醇中毒经血液透析治疗，50%治愈，25%留有后遗症，25%因治疗不及时而死亡。 血液灌流在中毒应用原理 血液灌流（HP）：指血液与固相附剂（活性碳和树脂）接触，通过吸附外源性药物和毒物。 活性碳：多孔径、高比表面积（1000~1500m2/g)的非特异性广谱吸附剂。具有吸附速度快、吸附容量高、能吸附多种化合物。 树脂：其比表面积约500m2/g，易吸附脂溶性物质，吸附能力稍逊于活性碳。 适应范围：脂溶性高、蛋白结合率高、分子量较大的毒物 血液灌流对中毒清除中适应症 血液净化对血浆药物及化学剂排出比例（血流量200ml/min） 对于这些物质HP效果好于HD 血液灌流在药物中毒中应用 血液灌流对血浆氨茶碱清除率为90~225ml/min, 显著高于血液透析清除率33~88ml/min和自发清除率37~73 ml/min。 血液灌流可使苯巴比妥的血浆半衰期从48~140h降低到10h, 血液灌流清除率高于其自发总清除率10倍。 血液灌流在有机磷中毒中临床应用 马炬等对35例重度有机磷中毒患者采用血液灌流治疗，结果发现与对照组相比，血液灌流组患者清醒时间、胆碱酯酶活力恢复时间明显缩短。阿托品用量减少1/3，治愈率显著增加。 血液灌流在有机磷中毒中临床应用 黄君杏等对51例重度有机磷中毒患者研究结果表明，早期采用血液灌流治疗，昏迷时间明显缩短，阿托品用量显著减少，治愈率显著增加。 血液灌流在毒鼠强中毒中临床应用 血液灌流在毒鼠强中毒中临床应用 方建江等对研究发现，早期采用血液灌流治疗能显著降低毒鼠强中毒患者心肌损伤，并能显著改善中枢毒性症状。 CVVH对毒物清除的原理 C