五抗癫痫药治疗的维持.PPT

单次非诱发性发作后复发的危险 复发高危 复发低危 年龄 + + 性别 – – 家族史（一级亲属） + – 发作类型（部分性） +/– – 癫痫状态 +/– – 脑电图癫痫样异常 + + – 病因已知 + + – 睡眠中发作 + – 以前有诱发发作 + – 发作后随访时间 + – 神经系统检查 – – Todd瘫痪 + – 药物治疗 – + + 注： –：无关，+/–：相关性尚待研究， +：相关性弱，+ +：相关性强或肯定。引自 Hause 单次发作后何种情况下应用抗癫痫药 肯定治疗 有结构病变 脑肿瘤：如脑膜瘤、胶质瘤等 动静脉畸形 感染：如脑脓肿、单纯疱疹脑炎 无结构性病变 兄弟（而非父母）有癫痫史 脑电图有明确癫痫样发放 过去曾有原因的发作（如发作于其他疾病中或儿童热性惊厥） 首次即为癫痫持续状态 可考虑治疗 无以上危险因素，为无诱因的发作 年龄15-60岁 从事危险工作（如高空作业、重型机械、水上作业等） 无干扰药物代谢的疾病 考虑不治疗（虽然可以短期治疗） 年龄15岁或60岁 脑电图正常 诱发性发作 睡眠中或觉醒前发作 妊娠 有血液、肝、肾疾病 酒精戒断 药物成瘾 急性疾病中发作（如高热、脱水、低血糖） 冲击后发作（头部受打击后即刻单次发作） 儿童良性癫痫 综合自Leppik及Beghi 单次发作后何种情况下应用抗癫痫药 考虑不治疗（虽然可以短期治疗） 年龄15岁或60岁 脑电图正常 诱发性发作 睡眠中或觉醒前发作 妊娠 有血液、肝、肾疾病 酒精戒断 药物成瘾 急性疾病中发作（如高热、脱水、低血糖） 冲击后发作（头部受打击后即刻单次发作） 儿童良性癫痫 肯定治疗 有结构病变 脑肿瘤：如脑膜瘤、胶质瘤等 动静脉畸形 感染：如脑脓肿、单纯疱疹脑炎 无结构性病变 兄弟（而非父母）有癫痫史 脑电图有明确癫痫样发放 过去曾有原因的发作（如发作于其他疾病中或儿童热性惊厥） 首次即为癫痫持续状态 可考虑治疗 无以上危险因素，为无诱因的发作 年龄15-60岁 从事危险工作（如高空作业、重型机械、水上作业等） 无干扰药物代谢的疾病 五 抗癫痫药治疗的维持、换用及终止 5 ×平均发作间隔 判断是否有效 如发作控制至少维持原剂量3-5年 换其他抗癫痫药 先加新药，原药不动 两者合用一段时间 逐渐停用原用药 迅速换药 准备手术病人术前定位 出现急性不良反应或中毒 发作明显增多，迅速换药使发作得到控制 停药 发作控制3-5年 停药后复发率20%-40% 影响复发的因素 起病年龄：婴幼儿复发率高，儿童期低，青少年起病复发率为儿童的1.8倍 脑电图：异常者易复发 有癫痫持续状态 发作频繁 复发率高 活动癫痫时间长 多药治疗 六 抗癫痫药物治疗中的监测 肝功能 全血象 脑电图 每6-12月一次 至少每三个月一次 抗癫痫药血浓度监测 并非所有的病人均应定期监测药物血浓度。下列情况为监测血浓度的指征： 在治疗开始后估计应到达稳态血浓度时测血浓度作为基础 确定依从性 确定剂量相关的不良反应，应测峰浓度 加用或停用多药治疗中可能有相互作用的药物时 未控制或发作增多的病人 病人有可能存在使药物血浓度改变的情况时，如低蛋白血症、妊娠、尿毒症、肝功能衰竭、胃肠道疾病等 药物血浓度高于有效浓度的上限，最常见的原因为服药过量。 低于下限时可能有以下原因： 剂量不适当，偏小 依从性差 峰谷浓度差别大 遗传性高代谢率，苯妥英，卡马西平，丙戊酸，苯巴比妥及乙琥胺均有报告 同时服肝酶诱导剂，包括酒精 吸收不良，如合并胃肠疾病，服用抗酸剂 理论上游离浓度与疗效相关，但测定游离浓度需用特殊方法如微过滤法（ultrafiltration）及平衡透析法（equilibrium dialysis）。难以广泛用于临床。下列情况测药物游离浓度最理想： 低蛋白血症 老年人 妊娠期 尿毒症 多药合用而在蛋白结合位点上有竞争性结合时 七 儿童癫痫的治疗 新生儿 蛋白结合率低，未结合部分升