爱心工程胡大一志愿服务队-乐山红十字会.DOCVIP

爱心工程胡大一志愿服务队 项目简介 从2003年起，胡大一教授以一个医务工作者的责任心与爱心，组建胡大一爱心工程，组织心脏病专家到贫困地区筛查、诊疗先心病患者，并减免贫困患者治疗费用，至今已义诊患者上万人次，其中先心病占55%，完成介入手术近千例，外科手术数百例。为将胡教授四年公益活动的经验进一步发扬，搏爱精神进一步传播，2007年5月10号，中国红十字会和北京大学人民医院共同发起组建中国红十字会“爱心工程胡大一志愿服务队”，标志着爱心工程将在更高的平台上为全国，以至全世界贫困先心儿童提供服务。 志愿服务队汇集了全国一流先心病专家在全国范围内展开对贫困先心病患儿的救治，采用介入封堵和外科手术救治先心患儿。服务队每到一站，都帮助培训当地的医生提高先心病诊断治疗水平，建立先心病救治网点，开放技术，培养地方人才，留下不走的医疗队，逐步开成全国先心病救治网络，便于广大患者就地就近治疗，帮扶基层和贫困地区广大农村医疗卫生事业的发展。 “爱心工程胡大一志愿服务队”公益活动理念： 汇集众多专家与社会爱心，以救助贫困先天性心脏病儿童为已任，建立中国先心病治疗网络的公益项目。 “爱心工程胡大一志愿服务队”公益活动宗旨： 本项目秉承“关爱贫困儿童，探索有效救治机制，实现大面积救治实效，共创健康和谐社会”的宗旨在农村和基层早期筛查和救治，争取各方支持，就地就近，救治贫困先心患儿，经过系统培训与树立标准化，形成我国的先心病治疗网络。 “爱心工程基金”胡大一志愿者服务队资助 申请表 编号： No.： 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话/手机： 联系人与患儿关系： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申报须知 1、“爱心工程基金”胡大一志愿者服务队资助申请表由中国红十字基金会”爱心工程”胡大一志愿服务队项目办公室印制并负责解释； 2、“爱心工程基金”胡大一志愿服务队资助队象为0-18周岁贫困的先天性心脏病儿童； 3、患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 4、本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 5、评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 6、得到胡大一爱心工程基金资助的先天性心脏病儿童，胡大一爱心工程基金资助患者的全部或部分医疗费用，不承担患者的路费、餐费。 7、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助。 8、获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 9．请注明是否同意将个人资料和家庭背景对外公开，用于爱心工程的宣传，以便更多的获得社会的援助。（是 否），默认为同意公开资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患儿监护人签字： 年 月 日 申请登记表 患儿姓名 性 别 出生日期 民 族 户口所在地 省（市） 市（县） 身份证号 病情诊断 （类型） 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡（镇）政府盖章 负责人 电话 县级以上红十字会意见： （盖章） 年 月 日 患儿医疗情况简述 患儿在治疗过程中的介绍： 孩子先天性心脏病是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？ 孩子目前主要的症状？ 孩子现在是否有传染病等不宜手术的状况？ 如果适宜接受介入或手术等治疗，患儿监护人是否同意接受相应治疗？ 患儿监护人求助陈述： 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明粘贴处： 申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明： 附件二 患儿病情诊断 患儿确诊时的诊断证明： 相关医学检查报告： 定点