常见慢性非传染性疾病的社区预防与控制概要.ppt

管理前后血压控制情况 （成都，2004 ） 方案既往实施效果 例数 管理前血压控制率 管理后血压控制率 P值 女 133 44.36 72.93 P＜0.001 男 94 42.55 69.15 P＜0.001 HCC：全国高血压社区规范化管理 2005-2009年阶段总结： 1. 已直接培训20地区7000名社区医生，二级培训22000名；共管理30万病人，再扩大管理40万病人； 2. 浙江、甘肃，江苏，河北等管理一年11万病人血压控制率从基线22%提高到71%； HCC：高血压社区管理后血压控制率（%） 影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果 参数 估计值 标准误 P值 OR值 95%可信区间 年龄 0.3859 0.1954 0.0483 1.471 (1.003~2.157) 基线血压 1.2833 0.2489 0.0001 3.609 (2.216~5.877) 遵医行为 0.6974 0.2328 0.0027 2.009 (1.273 ~3.170) 饮食 0.4266 0.2173 0.0496 1.532 (1.001~2.345) 饮酒 0.7021 0.3197 0.0281 2.018 (1.079~3.776) 随访 1.7179 0.2593 0.0001 5.573 (3.353~9.263) 随访(玉林） 2.6269 0.4559 0.0001 13.831 (5.659~33.804) 管理间隔 至少1个月2次 至少2个月1次 至少1年2次 管理方式 电话或见面 电话或见面 电话1次，邮寄资料1次 指导非药物治疗 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 药物治疗随访 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 血压测量 每次就诊 每次就诊 每次就诊 家庭自测血压 血脂四项 空腹血糖 肌酐、尿素氮 鼓励病人至少每周 自测血压2-3次并记录 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 鼓励病人至少每周 自测血压1-2次并记录 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 鼓励病人至少每月自测血压1-2次并记录 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 项目 强化管理 一般管 理 简单管理 高血压患者的随访管理 我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 2000万人 6000万人 1.2 亿人 社区卫生服务机构任务 高血压/糖尿病筛查。 年龄大于35岁的居民 有条件的任何成人 发现可疑患者－转诊到上级医院就诊。 实施专科医生的治疗方案，并对患者进行随访，提高药物治疗及非药物治疗依从性。 及时发现并发症、药物副作用。 发现特殊问题及时转诊。 高血压双向转诊 一、 转上级医院： 1 继发性高血压 2 难治性高血压 3 伴严重并发症或病情不稳定 4 需要协助完成特殊化验检查的 5 其他 二、 转回社区： 1 诊断明确 2 治疗方案确定 3 病情稳定 高血压管理工作考核 卫生行政管理部门组织每年一度的考核 考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率 原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进 如完成70%随访次数为考核合格 基层指南总结 高血压危害大；降压治疗效果好； 提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务； 测量血压，利用各种机会把高血压检测出来； 诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层； 治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标； 管理：科学分级管理：重点管理高危患者 预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次 双向转诊：维护患者利益，互利合作 考核评估：因地制宜，促进工作 高血压防治总体思路 测量血压→诊断评估→治疗管理→血压达标 标准 条件 规范 目标 国际 因地制宜 安全有效 ＜140/90 四、心脑血管疾病 （一）常见危险因素 高血压 吸烟 血脂异常 糖尿病 肥胖 其他 （二）心脑血管疾病的三级预防 一级预防（见高血压相关内容） 二级预防 1.定期筛检早防早治：高血压、糖尿病、血脂异常 2.警惕先兆症状并适时转诊 三级预防 （三）心脑血管疾病防治过程中全科医生的职责 健康教育（生活方式、自我监测、心理卫生） 周期性健康检查 临床预防措施的落实 康复医疗 坚持慢性病患者的处理原则 (1)把病人看成一个完整的人