上消化道出血的病因.ppt

急 性 出 血 成都中医药大学附院 急诊科 王筠 一、概述 （一）中医: 急性出血：血液不循常道、溢于脉外，发病急卒，病势险恶的一组急危重证。 血动于上，出于肺则为咳血； 血出于胃则为呕血； 血出于大肠则为便血。 病位：咳血—肺；呕血—胃；便血—胃肠， 三者均与肝、脾、肾有关。 病性：有虚实之分， 虚—上焦肺阴虚、中焦脾胃气虚、 下焦肝肾阴精不足 实—肺热、胃热、肝火、风燥、湿热。 ﹙二﹚西医 1、上消化道出血：是指食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等的出血，其表现形式是呕血、黑粪（柏油便）和循环代偿或失代偿、贫血等。 2、下消化道出血：系指小肠、结肠、直肠到肛管的病变引起的肉眼的血便，包括鲜血便、血块、暗红色或果酱样便的内、外科疾病。 3、咯血：指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口咯出。 二、病因病机 （一）急性出血的病因病机 火热熏灼，迫血妄行——实证 气虚不摄血，血溢脉外——虚证 （一）急性出血的病因病机 1、热伤阳络 风热燥邪犯肺，灼伤肺络，血液离经，随咳上逆于外咳血；久病不愈，水亏火旺，肺阴耗损，燥热内生，灼伤肺络咳血。 饮酒过多或嗜食辛辣厚味，热结于胃，灼伤阳络，脉破血溢，胃气上逆，血随呕出；大热灼伤或湿热之邪下注，熏灼阴络，迫血妄行而见便血。 （一）急性出血的病因病机 2、肝火炽盛 肝郁气滞，气郁化火，上犯于肺，肺络受灼而咳血；肝火横逆，胃受火炽，络脉受伤而呕血。 3、脾虚不摄 劳倦、忧思过度，肝病日久不愈克脾，脾虚不能统血，血随胃气上逆而呕血，血液外溢下行而便血。 （二）咯血的病因 最常见的（占90%）四大类 1、感染性：肺结核、支气管炎、支气管扩张症； 2、支气管肺癌； 3、心血管病：风心病； 4、全身性疾病：血液病、尿毒症。 （三）上消化道出血的病因 1、胃、十二指肠疾病：溃疡占绝大多数，40-50% ，尤以十二指肠球部溃疡居多；急性胃粘膜损伤，如药物。 2、食管与胃底静脉曲张破裂 3、肿瘤 4、胆胰病变 5、食道疾病 6、全身疾病：紫癜、血液病、尿毒症、应激性溃疡 （四）下消化道出血的病因 结肠炎症 息肉 肿瘤 三、诊断思路 （一）咯血 1、鉴别:咯血、鼻咽、口腔部出血和呕血（上消化道出血）； （1）、鼻咽、口腔部出血吸入呼吸道后再行咯出，可误诊为咯血。应注意有无鼻咽和口腔部疾患的病史，并籍口腔部和鼻咽镜检查而鉴别。 （2）咯血与呕血的鉴别： 2、对咯血患者的诊查 虽然多数患者就诊时病情较急，但仍应及时进行必要的诊查，为正确抢救提供依据。 （1）询问病史和体检 （2）胸部X线检查：在病情许可的情况下摄胸片，以便了解病变性质和出血部位。 （3）化验检查：注意痰液的性状，如泡沫血性痰（肺水肿），大量脓臭痰（肺脓肿、支扩）；血常规。 （二）上消化道出血 出血的部位 病因的诊断 出血量的估计 判断出血是否停止 再出血的危险 1、出血部位及出血性质 上消化道出血的主要症状是呕血和黑便，以及由于大量出血而引起的全身症状，一般情况： 幽门以下出血→黑便； 幽门以上出血→呕血并伴有黑便，出血少可无呕血； 十二指肠出血量多时，部份血返流至胃内→呕血。 呕血和黑便的性状，主要决定于出血的部位，出血量及在胃或肠道内停留的时间。 若在胃停留的时间长，血液为咖啡色。时间短，为鲜红或暗红色。在肠道停留的时间长，血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合生成为硫化铁而呈柏油样黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激肠蠕动加快则便呈鲜红色或暗红色血便。 2、出血病因及临床表现 （1）病史 认真询问有无消化道疾病的病史，病情严重程度和病程长短，注意了解出血前驱症状——是否有剧烈呕吐、情绪不安、饮食失调、疲劳过度、受寒、感染，及是否用过水杨酸制剂、激素等刺激胃肠粘膜的药物。询问是否发生过同样出血及其发病就诊医疗情况。 2、出血病因及临床表现 （2）体征 从患者临床症状上可以提供病因诊断。 上消化道出血严重——休克； 肝硬化——肝病容、腹水或腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣等，呕血常呈呕吐或喷射状，色鲜红； 胃炎及溃疡病——患部有压痛。 （3）实验室和器械检查 a、呕血或便血肉眼可确定，或经实验室检查可查出隐血； b、胃镜可诊