全民健康保险慢性肾脏病医疗给付改善方案 DHA医疗天地.doc

全民健康保險初期慢性腎臟病方案 年月日版 前言 隨著人口老化與三高(高血壓、高血脂及高血糖)慢性疾病增加，慢性腎臟疾病患者持續增加中，慢性腎臟疾病初期並無明顯症狀，不容易發現，但是如果腎臟功能下降，最後變成尿毒症，必須依賴血液透析、腹膜透析或腎臟移植，以代替腎臟功能。 全民健保保險人（以下稱本保險人）目前針對之慢性腎臟病慢性腎病對於期慢性腎病患者進行疾病管理，由監測腎功能，治療及衛教措施，以降低延緩腎功能惡化，進而提昇慢性腎臟病患的照護與生活品質，減輕健保醫療負擔，達到三贏的目標。 現況分析 依據溫啟邦註針對台灣462萬人超過20歲以上的世代研究結果發現慢性腎臟病第一期的盛行率1.0%、第二期3.8%、第三期6.8%、第四期0.2%、第五期0.1%，以此推估台灣慢性腎臟病第一期病人數約萬人、第二期病人數約萬人、第三期病人數約16萬人，一至三期慢性腎臟病人數合計即高達約7萬人。註:Wen Chi-Pang et al. (2008), Lancet,?371(9631): 2173-2182. 目標 建立以病患為中心的共同照護模式。 依循治療指引提供期慢性腎臟病患者完整的持續性追蹤治療。 建立品質導向之支付制度。 計畫內容 參與本方案之醫事人員及醫事機構，須向申請，資格如下： 健保特約院所，醫師需接受認可之慢性腎臟病照護訓練上課時數至少小時。 本之院所與醫師，必須依照本內容之相關規定，提供期慢性腎臟病患者完整之治療模式與適當的轉診服務。 參與本方案之醫師，(指前一年度已收案之個案中，於本年度完成追蹤者) 收案對象：慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease, CKD) Stage 1、2、3期病患 定義：經尿液及血液檢查後，已達本收案條件之慢性腎臟病患者。 收案要求：慢性腎臟疾病需向病人解釋本之目的及需病人配合定期回診等事項同一個案不能同時被2家院所收案但院所仍可依現行健保支付標準申報相關醫療費用。 收案條件： CKD stage 1：腎功能正常尿eGFR≧90 ml/min/1.73 m2 ＋UPCR≧150 mg/gm (或糖尿病患者UACR≧30 mg/gm)之各種疾病病患。 CKD stage 2：輕度慢性腎衰竭eGFR 60~89.9 ml/min/1.73 m2 ＋UPCR≧150 mg/gm (或糖尿病患者UACR≧30 mg/gm)之各種疾病病患。 CKD stage 3：中度慢性腎衰竭eGFR 45~59.9 ml/min/1.73 m2之各種疾病病患。※線上計算eGFR－可使用台灣腎臟醫學會網站 網址：.tw/index.php 點選【腎病指標】， 分別輸入性別、年齡及creatinine可計算出eGFR。 定期追蹤：依患者慢性腎臟疾病期別執行慢性腎臟病患定期身體檢查、必要尿液檢查與血液檢查及衛教指導項目，並將結果記錄於初期慢性腎臟疾病個案追蹤管理照護記錄表。 結案條件： 腎功能持續惡化，其Urine protein/creatinine ratio (UPCR) mg/gm，或eGFR＜45 ml/min/1.73 m2，轉診至「全民健康保險Pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫」院所。Stage 3b或以上) 腎功能改善恢復正常，連續追蹤2次腎功能及蛋白尿並未達慢性腎臟病標準。 可歸因於病人者，如長期失聯(≧180天)、拒絕再接受治療死亡或等。 照護標準及目標 醫療：依照K-DOQI Guideline(網址：/PROFESSIONALS/kdoqi/guidelines.cfm) 給予病患最適切之醫療另請參考國民健康局與台灣腎臟醫學會出版之「慢性腎臟病防治手冊」（國民健康局，或本方案初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則附件；並阻緩腎功能的惡化、蛋白尿的緩解、避免不當藥物的傷害、預防併發症發生。 衛教諮詢：除必須提供與教導適切的腎病衛教知識與資料外，必須能掌握病患狀況，追蹤病況與檢驗結果，提供醫師與家屬在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會。 病患照護目標： CKD分期較新收案時改善（如stage 2→stage 1）；或 eGFR較新收案時改善(eGFR＞新收案時)，且下列良好指標至少需 有2項指標由異常改善為正常。 良好指標： 血壓控制：＜130/80 mmHg。 糖尿病病患HbA1c控制：＜7.0% 低密度脂蛋白(LDL)控制：＜130 mg/dl 戒菸 支付標準：本之初期慢性腎臟病患者常規之完整性照護，定期申報管理照護費，支付點數如附件。 P01C初期慢性腎臟病新收案管理照護費：給付點照護費依規定上傳個案登錄必要欄位於VPN資訊系統，照護個案資料及檢驗資料請登載於初期慢性腎臟病個案管理照護錄(附表)，留存院所備查(報告日期於就醫日期前後2個月內，必要項目有1項未執行，則整筆費用不