凶险性前置胎盘的病因.ppt

凶险性前置胎盘的诊治进展 六安市立医院妇产科 孙雯 摘要 随着我国初次剖宫产率的上升，以及国家计划生育政策的放宽，剖宫产术后要求再次妊娠的妇女呈增长趋势。近年来研究发现，剖宫产手术后再次妊娠，发生前置胎盘及胎盘植入的机率也呈现上升趋势。前置胎盘是产后出血的重要病因，同时也是产科切除子宫的第二大原因。传统对前置胎盘的认识就是根据胎盘下缘与宫颈内口的位置关系，分为中央性，部分性， 摘要 边缘性及低置性。如今临床上又根据疾病的凶险程度，分为凶险性和非凶险性前置胎盘。而凶险性前置胎盘易合并胎盘植入。与初次妊娠合并前置胎盘相比，凶险性前置胎盘的病因、诊断及治疗上有何不同？这些都是现代产科领域所面临的一个重要问题。现将凶险性前置胎盘的病因、诊断及手术治疗进展综述如下： 关键词：凶险性前置胎盘；胎盘植入；病因；诊断；治疗方法； 提纲 凶险性前置胎盘的定义 　　凶险性前置胎盘是1993年由Chattopadhyay首先报道并定义：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者；且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘是孕晚期阴道出血的最常见原因，是危及母儿生命的常见疾病之一[1]。发病率：国内报道0．24％～1.57％，国外报道0．5％[2]。 前置胎盘病因相关因素 凶险性前置胎盘的病因 凶险性前置胎盘的病因主要是由于剖宫产手术损伤子宫内膜。损伤的子宫内膜易发生炎症或逐渐萎缩，再次受孕时，贫瘠的子宫蜕膜无法供给胎盘足够的血供，为摄取足够的营养供给胎儿，胎盘面积不断扩大而延伸到子宫下段，形成前置胎盘。另外有研究者认为到孕足月时正常的子宫下段可以良好的延伸，而带有疤痕的子宫下段无法正常伸长，造成原来可以迁移向 凶险性前置胎盘的病因 上的胎盘停留在一个较低的位置，从而导致前置胎盘的发生。据国外研究报道，1次剖宫产术后前置胎盘的发生危险性在1％～4％[3],而4次以上剖宫产史前置胎盘的危险性增至20％[4],Hendricks等”[5]研究得出结论：既往剖宫产史与前置胎盘的发生有显著的相关性，前置胎盘发生的危险性与既往剖宫产次数呈正相关。 1、凶险型前置胎盘及胎盘植入的病因 凶险性前置胎盘的诊断 凶险性前置胎盘的期待治疗 凶险性前置胎盘的手术治疗 终止妊娠的时机　　 对于产前出血的凶险性前置胎盘患者而言，一旦出血量过多或出现失血性休克症状时，为抢救母亲生命，无论胎儿是否存活，均应立即手术终止妊娠。对于无产前出血或少量出血的凶险性前置胎盘患者，当孕周超过36周以上者，可行胎儿成熟度检查判断胎儿是否成熟。虽然目前大多数医院没有掌握经羊膜囊穿刺抽羊水检测胎肺成熟的技术，但一般可通过超声检查胎 凶险性前置胎盘的手术治疗 盘成熟度来反映胎儿的成熟情况[20]。临床上主张妊娠36周以后，判断胎儿胎肺成熟者，计划剖宫产往往比临产或出血后再急诊手术围产儿的结局更理想。 终止妊娠的方式 　　 凶险性前置胎盘的患者如临产除了有大出血风险外，子宫破裂当然风险极大，故计划剖宫产终止妊娠是首选，也是预防大出血的主要手段。凶险性前置胎盘围手术期的预案十分重要：术前请经验丰富的超声医师再次仔细复查彩超，观察胎盘附着部位以及胎盘有无植入；手术者对手术难度进行评估。在择期手术之前需与家属谈话签字；详尽告知手术中可能的各种风险， 终止妊娠的方式 特别指出发生大出血及切除子宫的风险明显高于初次剖宫产者， 对于术前经超声或核磁共振检查考虑为凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者，术前除需备足血源，建立深静脉置管备用外，术前需与相关科室的医师，包括产科医师、麻醉医师，以及必要时介入科医师保持密切联系。同时要有经验的儿科医师在场，做好抢救新生儿及复苏的一切准备。 剖宫产手术中的关键 暴露子宫下段，仔细观察子宫下段原疤痕情况，是否有先兆子宫破裂、膀胱有无粘连、根据胎盘与原手术切口的位置关系，决定做何种切口，子宫切口的选择尽量避开胎盘部位或血管怒张处，如实在无法避免，可选择胎盘较薄弱处打洞，必要时也可选用宫体部古典式剖宫产或高位横切口。 剖宫产术中药物治疗 术中干预：子宫下段压迫缝合术 Cho缝合术 （1）Cho缝合术：2000年，由Cho等[23]提出，并被命名为Cho缝合术，即正方形加压缝合术。该缝合方法的止血原理是：通过缝合使子宫前后壁紧密贴近，使宫腔不留空隙而成功止血。该方法将子宫前后壁分块加压缝合，故根据出血的部位可重复应用于多处。此方法不仅可用于宫体部的胎盘附着面出血，而且对于前置胎盘导致的子宫下段出血，或是合并有胎盘植入的情 Cho缝合术 况，该缝合法可在子宫下段单独应用止血。具体操作步骤：针对前置胎盘剥离面的子宫下段出血，则在缝扎之前需下推膀胱反折腹膜，避免损伤膀胱。在子宫出血严重处任