国民中小学学生健康检查 辅仁大学.doc

輔仁大學學生健康資料卡 (教育部修訂版) (雙面印刷) 學 號 學 生基本資料 入學日期 年 月 就讀____________系所_____________ 班(組)別 姓 名 出生日期 年 月 日 血型 性別 □男 □女 身分證字號 個人e-mail： 學生本人行動電話 請填寫勾選（(）: 1.請問您同意本資料於在學期間提供本校學術研究使用，提供項目僅含檢查結果，絕不顯示個人基本資料。 □同意︰請簽名 ，? □不同意。 2.為加強對新生的健康服務，讓新生健檢結果異常項目獲得完善及便捷的追蹤矯治，學校將新生健檢有異常項目的個案，其個人之健檢結果及聯絡方式資料提供於本校「輔大診所」以進行複診聯繫及追蹤關懷服務。 □同意：請簽名 ，? □不同意。 3.吸菸習慣：□不吸菸 ，□吸菸：菸量約______支/天，CO(一氧化碳)檢測值：______。 4.網頁上健康生活型態量表是否完成? □是 □否(勾選否者，請翻背面續填寫)。 5.網頁上新生心理衛生自我檢視量表是否完成? □是 □否(勾選否者，請填寫紙本量表交回)。 全身檢查項目 檢查日期： 年 月 日，檢查結果登錄（請勾選） 檢查醫事人員 簽章 身高： 公分 體重： 公斤 □腰圍 公分 血壓： / mmHg 脈搏： 次/分 視力檢查 裸視：左眼 右眼 矯正視力：左眼 右眼 眼 □無明顯異常 □辨色力正常 □辨色力異常 □其他 耳鼻喉 □無明顯異常 □聽力正常 聽力異常：□左 □右 □疑似中耳炎，如：耳膜破損 □扁桃腺腫大 □耵聹栓塞 □其他 頭頸 □無明顯異常 □斜頸 □異常腫塊 □其他 胸部 □無明顯異常 □心肺疾病 □胸廓異常 □其他 腹部 □無明顯異常 □異常腫大 □其他 脊柱四肢 □無明顯異常 □脊柱側彎 □肢體畸形 □青蛙肢（蹲距困難） □其他 皮膚 □無明顯異常 □癬 □疥瘡 □疣 □異位性皮膚炎 □溼疹 □其他 泌尿生殖 □無明顯異常 ?未檢查 □包皮異常 □精索靜脈曲張 □其他 口腔 □無明顯異常 □口腔衛生不良 □牙結石 □牙齦炎 □牙周炎 □齒列咬合不正 □口腔黏膜異常 □其他 牙齒位置圖 檢查代碼 C-齲齒 X-缺牙(-已矯治ψ-阻生牙 Sp.-贅生牙 檢查代碼 C-齲齒 X-缺牙(-已矯治ψ-阻生牙 Sp.-贅生牙 右上 18 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 左上 右下 48 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 左下 總評 建議 □無明顯異常 □有異狀，需接受 科醫師診治 □其他建議： 承辦檢查醫院簽章 實驗室檢查項目 初查 結果 檢查結果 實驗室檢查項目 初查 結果 檢查結果 異常註記 追蹤 異常註記 追蹤 尿蛋白（＋）（－） 血脂肪 總膽固醇（mg/dl） 尿糖 （＋）（－） 腎功能 檢查 肌酸酐 （