急性呼吸困难与气道管理2014-3概要.ppt

紧急人工气道的建立 口咽通气管 鼻咽通气管 口-面罩通气 推颌法 仰头举颏法 球囊-面罩通气 足够的通气量使胸廓明显抬高 喉 罩 食管-气管联合通气管(ETC) 紧急人工气道的建立 确定性人工气道 气管内插管：经鼻、经口、盲插、明视、光纤引导、逆行等 经皮喉穿刺通气 环甲膜穿刺术 气管切开 开放气道（A）和人工呼吸(B)在心肺脑复苏中的地位 2010心肺复苏指南首次提出在BLS中原来的A-B-C顺序改为C-A-B顺序 这个改变并不意味开放气道和人工呼吸的价值降低了 没有足够的氧气，不可能恢复自主循环 开放气道（A）和人工呼吸(B)在心肺脑复苏中的地位 C-A-B 的理由是 绝大多数的心脏骤停源于心脏搏动的突然停止（尽管可能有多种原因），尽早心脏按压可以维持循环 绝大多数目击者不愿意实施口对口人工呼吸，按照A-B-C顺序就不再作心脏按压，延误了抢救时机 大多数情况下，心脏按压也有人工通气的效果 开放气道（A）和人工呼吸(B)在心肺脑复苏中的地位 如果心脏骤停是由于呼吸道阻塞/呼吸衰竭所致，则复苏的顺序仍然是 A-B-C 比如：儿童异物堵塞呼吸道、老人痰液或食物阻塞呼吸道、溺水患者、毒品导致的中枢性呼吸衰竭 * * * * * * 急性呼吸困难与气道管理 —— 从1例气道阻塞性急症谈起 中山大学附属第一医院急诊科 内 容 病例摘要 阻塞性呼吸困难的临床特点 急性呼吸困难的鉴别诊断思路 紧急人工气道的建立 开放气道（A）和人工呼吸(B)在心肺脑复苏中的地位 病例摘要 患者，男，22岁，2013年12月15日来我科急诊 主诉：咳嗽、咳痰1月余，气促2天伴加重20分钟 现病史：1月余前无诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以夜间明显，痰量较多，为白粘痰，易咳出，无血丝痰、脓痰。无胸痛、发热。曾到外院门诊诊治，考虑“过敏性支气管炎”，服用孟鲁司特，氨茶碱、氨溴索等药物，效果不佳。2天前开始出现气促，呼吸困难，外院再次就诊给予布地奈德吸入，病情未见缓解。入院前20分钟呼吸困难加重，不能言语，呼120接至我院 既往、家族史：体健，服装厂工作，家族史无特殊 否认药物过敏史 病例摘要 HR140bpm，RR40bpm，BP160/90mmHg，SpO292% 查体：神志模糊，不能言语，面色稍紫绀，呼吸急促，呼气延长，三凹征不明显，双肺呼吸音弱，对称，未闻及湿罗音及哮鸣音；心律齐，无杂音；腹软，未触及包块，双下肢无浮肿，末梢循环好 病例摘要 初步诊断：支气管哮喘急性发作（重型 ） 治疗： 地塞米松5mg iv，氨茶碱0.125 iv 肾上腺素0.5mg H ，气促不能缓解 甲强龙80mg，肾上腺素，氨茶碱 普米克-令舒、万托林、爱全乐喷喉 快速补液等处理，症状仍不能缓解 病例摘要 建立人工气道和机械通气： 力月西、吗啡镇静，维库溴铵肌松后成功置入7号气管导管 接呼吸机辅助呼吸 设置SIMV+PCV模式，PC20mmHg ，RR18bpm, FiO2100% 呼吸机不能送气，TV仅120ml，且患者SpO2下降，HR减慢至40bpm 立即予球囊辅助通气，肾上腺素1mg IV后, HR及SpO2逐渐恢复 病例摘要 改为容控模式，设置TV480ml，RR18bpm, FiO2100 % 发现Ppeak 50cmH2O ，Pplat40cmH2O，呼吸机报警 且患者SpO2及HR再次下降，再次给予球囊辅助通气，肾上腺素IV,HR及SpO2再次恢复 持续镇静、肌松药维持，逐渐调整呼吸机参数 仍用容控模式， TV320ml，RR25-30bpm，FiO260 % MV8-10L/min，Ppeak 36cmH2O ，Pplat30cmH2O 病例摘要 辅助检查 血气分析：PH7.25，PO2145mmHg, PCO2 58mmHg 血常规: WBC26.44×109 ，Hb167g/l ，Plt 325×109 生化、肝功（-） 出凝血常规（-） PCT: 1.15ng/ml BNP 162pg/ml 复查血气分析：PH:7.2，PaO2 65mmHg，PCO2 75mmHg 病例摘要 病例摘要 12.16急诊纤支镜检查： 见距离气管隆突1-2cm一占位，并向左右两侧主支气管延伸并堵塞气管，声门至气管通畅，肿物性质未明确 转入SICU 呼吸机支持SIMV+PEEP PC?12cmH2O,PS?12cmH2O,PEEP5cmH2O 仍然发现患者气道压力高，潮气量小，呼吸困难无明显缓解 病例摘要 12.17纤支镜检查： 见距气管导管末端约2-3cm处可见气管后方条索肿物凸向气道,延伸约2cm可见约3*4内生菜花样异物堵