恶性胸腔积液专家共识概要.ppt

恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识 中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组 2014 恶性胸腔积液 恶性胸腔积液（malignant pleural effusion， MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。 原发病灶 肺癌，约占MPE的1/3 乳腺癌 淋巴瘤 卵巢癌 胃肠道癌 5%-10%找不到原发肿瘤病灶。 中位生存期3-12个月 肺癌所致MPE患者生存期最短 卵巢癌所致MPE生存期最长 无法找至原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。 诊断 “金标准”---胸水细胞沉淀中找至恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病理变化。 临床表现 呼吸困难最常见，胸痛不常见，体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。 恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛 既往病史，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。 影像学检查 胸部X线：中-大量的胸水，一般500-2?000?ml，其中约10%的患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸水?500?ml。 大量MPE 纵隔未向对侧移位，纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常见于恶性胸膜间皮瘤） CT：少量MPE，胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。 氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持 诊断性胸腔穿刺术 绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。 胸水细胞学，诊断效率62%～90%。多次细胞学检查可提高阳性率。 癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）敏感度40%-60%，特异度可达到80%-90%。 染色体分析 闭式胸膜活检术 敏感度40%-75%，建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。 诊断率相对较低的原因：肿瘤累及胸膜的范围较小、胸膜活检未能取至肿瘤部位、操作者经验不足等。 细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%-12%可通过闭式胸膜活检术确诊。 内科胸腔镜检查术 不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。 比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期 90%以上的胸腔积液将得至明确的病因诊断。极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开胸活检术。 外科活检术 胸腔镜，开胸 可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。 支气管镜检查术 当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时则应行支气管镜检查术。 支气管镜检查术也可用于排除胸膜固定术后肺膨胀不全的支气管管腔阻塞。 治疗 治疗的主要目的：减轻呼吸困难症状。 方法：临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜固定术、门诊长期留置胸腔引流管、胸腔镜、及其他治疗等。 临床观察 临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预 原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。 治疗性胸腔穿刺术 反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹，而影响内科胸腔镜检查术的操作视野。 胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。 反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。 小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而应用更广。胸腔穿刺排液量取决于患者的症状（咳嗽、胸部不适），第一次穿刺排液量应控制在600?ml内，最多不超过1?000?ml，并注意放液速度不能过快。建议治疗性胸腔穿刺术应在超声定位或引导下进行。 穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。 肋间置管引流及胸膜固定术 大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液不应超过1?L。随后每隔2?h可引流1?L，引流过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。 复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症，往往由于肺脏长期受压，首次引流胸水量过大、过快，或早期过度使用胸腔负压吸引使萎陷的肺脏快速复张所致。 如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。 胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失而达至治疗MPE的目的。 肿瘤广泛胸膜转移可使胸膜纤维蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定术失败。 单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。 胸膜固定术成功的最重要条件为