患者腹痛--医生头痛概要.ppt

承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 患者急性腹痛--医生的头痛 承德市中心医院 程瑞年 一、概况 二、诊断线索及思路 三、特殊现象 全面认识分析 四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果 五、如何看待辅助检查结果 六、急性腹痛八项注意 目 录 一、概况 1. 常见、多发； 2. 涉及所有科室、所有病人； 3. 有巨大的潜在风险和危险； 4. 难以明确（特别是在急诊科短时间内），有1/3以上是糊涂庙、糊涂神、糊涂香客； 5. 科室之间相互推拖，病人家属不满意，急诊医生干着急。 二、诊断线索及思路 1. 年龄： 3岁以上，肠套叠比较少见； 16岁以上睾丸扭转比较少见； 20岁以下急性胰腺炎、溃疡病穿孔比较少见； 50岁以下大肠癌造成的肠梗阻比较少见； 70岁以上肥胖老年人肠套叠比较少见。 2. 起病的急缓对诊断的价值：仔细、反复的询问病史是关键。 （1）骤然起病：是机械、物理因素致病的特征： ① 最典型的是主动脉夹层，往往在突然用力后骤然发生，搏动性痛，难以忍受，伴血压增高及多组症状（推小车农民工）； ② 输尿管结石：间歇发作，缓解期几乎无症状，多有患侧肾区叩痛，尿常规是线索。 二、诊断线索及思路 （2）急性起病：多为急性炎症致病 ① 急性起病，进行性加重，数小时不缓解，急性胰腺炎为代表，一般化学性炎症需要有过程； ② 急性起病，伴有阵发性加重，多为空腔脏器炎症： a 有局部体征的：胆囊炎、阑尾炎、肠炎； b 无局部体征的：肠痉挛； c 广泛腹部体征的：弥漫性腹膜炎、胃肠穿孔。 二、诊断线索及思路 ③ 急性起病，突然加重，多见于空腔脏器穿孔或破裂，如溃疡病穿孔、宫外孕破裂，先有局部炎症或张力增高，然后突然穿孔、破裂； ④ 急性腹痛持续不缓解： a 腹型紫癜及过敏性小肠炎（男性，38岁，在押犯人，腹痛3天伴发热、血便，CT示：全肠水肿）； b 急性缺血性肠病：症状、体征早期分离，早期有恶心、呕吐、腹泻等排空症状，晚期“三血征”； ⑤ 慢性腹痛急性加重：空腔脏器肿瘤穿孔。 二、诊断线索及思路 3. 伴随症状十分有诊断意义： （1）先有发热或同时有发热：病毒感染引起的胃肠症状，伴口腔溃疡、口周疱疹、结膜及咽部充血的腹痛； （2）伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔细找； （3）糖尿病伴周身乏力酸痛、肌痛、呼吸深大、恶心呕吐、全腹压痛：酮症、乳酸中毒； 女性，60岁，全腹痛，恶心呕吐，意识逐渐不清，休克，经测血气发现酸中毒，纠正酸中毒后全腹痛症状消失。 二、诊断线索及思路 （4）伴房颤的腹痛：急性缺血性肠病三联征 ① 房颤：注意隐性房颤和间断房颤； ② 严重的突发全腹痛，症状体征分离，特别在腹痛早期，一旦出现体征，病情急转直下，发生肠坏死、脓毒血症； ③ 早期可有恶心、呕吐、腹泻等排空征，后期“三血征”。 二、诊断线索及思路 （5）急性腹痛伴寒战高热： ① 胆囊炎、胆管炎，五联征； ② 左、右上腹痛，寒战高热发病：肺炎； 男性，35岁，出租车司机，夜间3点突然发病，右上腹痛，超声示：胆囊壁稍厚，内壁欠光滑。右上腹压痛、叩击痛，WBC 15×109/L，胸片正常，入院后8小时出现咳血，15小时查胸腹CT示：大叶性肺炎。 ③ 肾盂肾炎积脓梗阻：腹痛、寒战、高热； 男性，70岁，多囊肾伴结石史，寒战高热腹痛来诊，经叩诊，翻身，排出脓尿后，症状全消失。 ④ 伴寒战高热，休克，多器官功能异常，血小板下降，肾功能不全，脓毒败血症； 男性，38岁，糖尿病住院，吃涮羊肉后腹痛、腹泻、寒战高热，血培养示：金黄色葡萄球菌。 二、诊断线索及思路 （6）伴转移性腹痛： ① 主动脉夹层：上下转移； ② 右上腹转移； ③ 转移性右下腹痛：结合体征，最重要问诊有技巧。 二、诊断线索及思路 4.呕吐与急腹症的关系： （1）呕吐后腹痛减轻：见于胃肠梗阻； （2）溃疡穿孔最初呕吐剧烈，由于刺激腹腔神经，随着渗出增加，稀释了胃酸和肠内容物，故呕吐很少持续； （3）急性胰腺炎：早期渗出化学性刺激，后期麻痹性梗阻呕吐，持续时间长，吐后不缓解； （4）高位梗阻：呕吐有胆汁，量大； 低位梗阻：呕吐轻，有粪臭味； 大肠梗阻：可无呕吐。 二、诊断线索及思路 三、特殊现象 全面认识分析 1.腹膜刺激征的延伸： （1）深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征之一，见于腹腔脓肿，弥漫性腹膜炎； （2）局部的轻叩诊诱发固定而明显的叩痛，相当于反跳痛的意义。 2.转移性右下腹痛并非急性阑尾炎专利：胃、十二指肠、胆囊、肠等穿孔，右输尿管结石位移； 3.真假墨菲氏征阳性； 女性，56岁，发热伴右上腹痛3天，“墨菲氏征阳性