意识状态评估概要.ppt

意识状态的评估 相关概念 意识状态的生理基础 意识状态分类 体格检查 意识状态的判断 脑死亡的判断 相关概念 意识定义：指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。 意识活动=觉醒+意识内容 觉醒：与睡眠周期性交替的清醒状态 意识内容：各种思想活动 意识状态的解剖生理基础 神经递质变化 兴奋性介质:去甲肾上腺素 抑制性介质:γ氨基丁酸 1.去甲肾上腺素合成被阻断: 脑缺血/缺氧----大脑皮质兴奋水平下降 2. 异常物质竞争替代去甲肾上腺素: 肝昏迷-----苯乙醇胺等 3.突触后膜对神经递质敏感性降低: 酸中毒, 比如糖尿病、尿毒症、COPD 意识状态分类 清醒状态 意识障碍 意识障碍分类 觉醒性意识障碍（意识水平障碍） 意识内容障碍 意识范围障碍 特殊类型的意识障碍 觉醒性意识障碍 嗜睡：是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，唤醒后能正确配合检查，停止刺激后又入睡 昏睡：处于较深睡眠，较强烈刺激可唤醒，唤醒后模糊作答，刺激减弱后又很快入睡 昏迷：意识完全丧失，无睡眠 -醒觉周期，无自发睁眼，任何刺激不能唤醒 昏迷分类 意识内容障碍 意识模糊：兴奋性降低，注意力减退，情感淡漠、活动减少，语音不连贯。错觉可为突出表现 谵妄状态：兴奋性增高，较意识模糊严重，定向障碍，躁动不安，言语增多错乱。常有的错觉、幻觉，恐惧、紧张、外逃或伤人行为 意识范围障碍 朦胧状态：意识范围缩小，对狭窄范围内的刺激能做出相应的反应，定向障碍，可有错觉、幻觉和妄想。多突发突止，持续时间多为数分钟到数小时。发作结束后多陷入深度睡眠。多见于癫痫和癔病 漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式，无幻觉、妄想和情绪改变。无目的、机械重复简单动作。持续时间短，突发突止，清醒后不能回忆。梦游症和神游症。多见于癫痫和癔病 特殊类型的意识障碍 去皮质状态 无动性缄默 最低意识状态 特殊类型的意识障碍：去皮质状态 植物状态 大脑皮质广泛损害，脑干功能保存 存在睡眠觉醒周期，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，对语言、疼痛刺激无反应，脑干反射存在，病理征阳性，去皮层强直姿势 常见于各种急性缺氧、缺血性脑病 特殊类型的意识障碍：无动性缄默症 中脑至双侧扣带回上行激活系统部分受损 大脑皮质和传出系统完好 皮质得不到ARAS的足量刺激 存在睡眠觉醒周期，能注视周围的人，貌似清醒，但缄默不语，不能活动，二便失禁，肌肉松弛，病理征阴性，疼痛刺激可有逃避反应 可有中脑或间脑损害的临床体征 特殊类型的意识障碍：最低意识状态 类似于植物状态的神经系统表现 不符合植物状态或昏迷的诊断标准 尽管有证据表明这些患者是意识清醒的，但这种状态不连贯而且很难重复出现 若诊断必须有下列条件之一： 能执行简单指令 不管正确与否，能用“是”或“否”示意 有对环境的应急动作或情感反应 有眼球追随或对移动或静止的刺激有注视 尽管这些不是连续观察到的，但都说明对环境有觉醒反应 注：意识的特点 意识状态并非“全”或“无”的概念 意识状态并非一成不变 判断意识情况的体格检查 对话：姓名、年龄、时间和地点定向、人物辨认 疼痛刺激（压眶、胸骨、指甲、下颌关节） 脑干反射 呼吸情况 脑干反射 睫脊反射：消失而其他反射存在提示间脑受损 额眼轮匝肌反射：消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损 瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损 角膜反射：消失提示脑桥上段受损 下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。消失提示脑桥上段受损 脑干反射 垂直性前庭反射：消失提示间脑-中脑平面受累。 水平性前庭反射：消失提示脑桥下部平面受累。 眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。消失是延髓平面受损的表现。 掌颏反射：阳性提示皮质-皮质下平面受累。 角膜下颌反射：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。 脑干反射意义 功能障碍平面 皮质-皮质下平面 ：掌颏反射阳性 间脑平面 ：睫脊反射消失 间脑—中脑平面 ：额眼轮匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下颌反射阳性 中脑平面：瞳孔对光反射消失，角膜下颌反射阳性 桥脑平面： 桥脑上段平面：角膜反射、下颌反射消失 桥脑下段平面：水平性前庭反射消失 延髓平面：眼心反射消失 意识状态的判断 主观 客观 意识状态的主观判断 分级描述：清醒→……→昏迷 评分系统 格拉斯哥评分 镇静-躁动评分 格拉斯哥(Glasgow)评分 E 睁眼 自发睁眼 4 声音刺激睁眼 3 疼痛刺激睁眼