慢性心功能不全概要.ppt

成都中医药大学临床医学院 　　　　 潘敏娟 流行病学 慢性心力衰竭：慢性充血性心力衰竭。是大多数心血管疾病的最终归宿和最主要的死亡原因。发病率及死亡率无确切统计。 西方以高血压、冠心病为主，我国以心瓣膜病为主，但近年来其所占比例已趋下降，高血压、冠心病的比例明显上升。 临床表现 一、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。 （一）症状： 1、程度不同的呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。 因运动使回心血量增加，左房压力升高中，加重了肺淤血。 （2）端坐呼吸：肺淤血到一定程度时，患者不能平卧，高枕卧位、半卧位甚至端坐方可使憋气好转。 因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更加困难。 （3）夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。 是因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加；夜间迷走神经张力增加小支气管收缩，横膈上抬，肺活量减少。 （4）急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰　呼吸困难最严重的形式。 临床表现 2、咳嗽、咳痰、咯血：常于夜间发生，坐位或立位时减轻，痰为白色浆液性泡沫状，偶见痰中带血丝，少数可见大咯血。 是肺泡和支气管粘膜淤血所致。大咯血是扩张的血管破裂所致。 3、乏力、疲倦、头晕、心慌：是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致 4、少尿及肾功能损害症状：是肾血流量明显减少所致。表现为少尿，血尿素氮、肌酐升高，肾功能不全的相应症状。 临床表现 （二）体征 1、肺部湿性啰音： 啰音从局限于肺底直至全肺。是由于肺毛细血管压增高，流体可渗出到肺泡而出现。 2、心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 临床表现 二、右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主 （一）症状 1、消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。是右心衰竭地常见的症状。 2、劳力性呼吸困难：分流性先天性心脏病、肺心病、继发于左心衰的均见。 （二）体征 1、水肿：首先出现于身体地低垂的部位，为对称性陷性；也可见胸腔积液，以双侧多见，单侧以右侧多见，均由体静脉压力升高所致。 2、颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉反流征阳性。 3、肝脏肿大：肿大、压痛。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化。 4、心脏体征：三尖瓣收缩期杂音。 临床表现 三、全心衰竭： 左心衰继发右心衰后肺淤血症状反而减轻；扩张型心肌病左、右心衰同时出现，肺淤血征往往不重，以心排血量减少的相关症状和体征为主。 实验室检查 一、X线检查 1、心影大小、形态为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，心脏扩大的程度和动态改变间接反映心脏功能状态。 2、肺淤血（反映心功能状态），间质性肺水肿，肺小叶间隔内积液（Kerley B线）是慢性肺淤血的特征性表现。 二、超声心动图： 1、提供各心脏大小变化及心瓣膜结构及功能情况。 2、估计心脏功能　舒张功能及收缩功能的判定 三、放射性核素检查 实验室检查 四、心－肺吸氧运动试验 最在耗氧量：正常＞20，轻、中度受损16~ 20，中、重度受损10　~15，极重损害＜10 无氧阈值：值愈低心功能愈差。 五、有创性血流动力学检查 漂浮导管测：心脏指数（CI）2.5L/(min.m2);肺小动脉楔压(PCWP)12mmHg 诊断和鉴别诊断 一、诊断： 有明确的心脏病史； 有心衰的症状体征。 二、鉴别诊断： 1、支气管哮喘与心源性哮喘：前者多见于青少年，有过敏史，发作时可闻及典型哮鸣音。 2、心包积液、缩窄性心包炎所致腔静脉回流受阻与右心衰：根据病史、体征及检查确诊。 3、肝硬化晚期与慢性右心衰竭：前者无上腔静脉回流受阻的体征。 治疗 一、治疗原则和目的：采取综合治疗措施，如病因治疗，调节心力衰竭的机制， 目的：提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重；降低死亡率。 治疗 二、治疗方法： （一）病因治疗 1、基本病因的治疗： 2、消除诱因： （二）一般治疗 1、休息： 2、控制钠盐摄入： 治疗 （三）药物治疗 1、利尿剂的应用 通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，缓解症状。慢性心衰原则上长期维持，个有能作为单一治疗。 （1）噻嗪类利尿剂： 作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。中效。可致低钾、高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢。 双氢克尿塞 （2）袢利尿剂： 作用于Henle袢的升支，排钠排钾，强效。 速尿 治疗 （3）保钾利尿剂： ①螺内酯：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿 ②氨苯蝶啶：作用于肾远曲小管排钠保钾。 ③阿米洛利：作用于肾远曲小管排钠保钾。利尿作用较强而保钾作用较弱