护理文书管理概要.ppt

 日照市人民医院 护理文书书写管理规定 王玲  目 录 一、护理文书书写总体说明………………………………………1 二、体温单填写说明………………………………………………3 三、长期、临时医嘱单填写说明…………………………………5 四、护理评估记录单（成人）填写说明…………………………6 五、跌倒（坠床）评估单填写说明………………………………7 六、压疮评估单填写说明…………………………………………8 七、自理能力评估表填写说明……………………………………8 八、危重患者记录单填写说明……………………………………9 九、围手术期护理评估单填写说明………………………………10 十、手术护理记录单填写说明……………………………………10 十一、手术安全核查表填写说明…………………………………11 十二、手术患者交接单填写说明…………………………………11 十三、新生儿监护记录单填写说明………………………………12 十四、护理评估记录单（儿科）填写说明………………………13 十五、患儿跌倒（坠床）评估单填写说明………………………14 十六、ICU特别护理记录单填写说明……………………………14 十七、护理交班报告书写标准……………………………………20 一、护理文书书写总体说明 （一）书写规范 1.内容客观真实，规范使用医学术语。 2.各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述准确，标点正确，字迹清晰。 3.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记录时间应具体到分钟。 一、护理文书书写总体说明 （一）、书写规范 4.体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名及修改时间。所有护理文书不得采用刮、粘、涂等方法。 5.标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。  （一）、书写规范 6.护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。 7.护理文书记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患者提供护理服务。 8.各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。 一、护理文书书写总体说明 （二）护理评估单选择 1.患者护理评估记录单（成人）适用于所有＞14岁的住院患者； 2.患者护理评估记录单（儿科）适用于≤14岁的住院患儿。 3.外科护理评估单适用于手术科室的患者。 4.危重患者护理记录单适用于病危/病重患者。 5.新生儿监护记录单适用于新生儿科病房。 6.重症监护记录单适用于各重症监护病房。 7.手术物品清点单、手术护理记录单适用于手术室。 8.输血观察记录单适用于一般患者输血过程中的观察记录，危重患者直接记录于“危重患者护理记录单”即可。 9.重点患者交接记录单现有：（1）手术患者交接记录单，（2）孕产妇出入产房交接记录单，（3）介入患者交接记录单，(4)急救中心转出患者交接单，(5)转科患者交接单。 按照《医院重点患者识别及交接制度》严格执行身份识别和无缝隙交接，根据需要选择使用相应交接记录。 参考依据 1、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 2、卫生部关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发〔2010〕13号） 3、卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号） 4、山东省病历书写基本规范（2010年版） 体温单填写说明 体温单书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔 填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2.填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余 6 天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 3.住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止，实际住院天数只写到第2日。 4.手术后日数连续填写 14 日，如在 14 日内进行第二次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术 1 天又做第二次手术即写 1 （2 ），1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第 14 天。 体温单书写要求 5.在体温单40－42℃之间相应栏目内，用红色笔纵式填写入院、手术、分娩、转入、出院、死亡等项目。破折号占两格，时间具体到分钟。分娩时间：胎儿3个月之前不记录，3个月（包括3个月）以上记