新旧版病历书写规范改变概要.doc

新旧版病历书写规范对比说明（P55-67页） 麻醉术前访视记录(P55) 新版：一、麻醉术前访视记录书写要求 (一)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医 师对患者进行病情评估和拟施麻醉风险评估的记 录。 （二）麻醉术前访视另立单页。 （三）麻醉术前访视记录内容及要求 1、一般情况：姓名、性别、年龄、科别、病历号 等。 2 、简要病史、体检、与麻醉相关的并发疾病及辅 助检查结果。、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等。 4 、病情评估ASA分级；麻醉风险评估。 5 、麻醉医师签字并填写日期。 2.麻醉记录（P57） 新版：一、麻醉记录书写要求 （）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的 麻醉经过、患者各种生命体征变化情况及处理措施的记录。（）详细记录麻醉全部过程；记录内容完整、真实；使用规范符号、缩写及法定计量单位。 （）麻醉记录单应另立专页，一式两份可采用复写，分别归入病历和麻醉科内存档。记录单由麻醉医师填写，在麻醉结束后完成。 二、麻醉记录内容及要求 麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程 中记录、手 术完毕前记录及患者转归。 （一）麻醉前记录内容及要求 1 、一般情况：患者科别、床号、住院号、姓名、 性别、年龄、体重等。 2 、麻醉前用药、术前诊断、术前特殊治疗及结果、拟施手术方式及日期。术前用药应详细记录 药物名称、剂量、用法及时间。 3 、记录患者病情评估ASA分级，分为1 、2 、3 、 4 、5 、E级；心功能评级。 4 、记录患者到达手术室时的血压、脉搏、呼吸、 心电图、、血氧饱和度，必要时测体温。 （二）麻醉过程中记录内容及要求三、麻醉记录书写格式 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过的记录。麻醉记录单应另立专页，由麻醉医师填写内容完整、真实使用规范符号、缩写及法定计量单位。内容及要求患者科别、床号、住院号、姓名性别、年龄、体重麻醉前用药、术前诊断、拟施手术术前ASA分级，分为1 、2 、3 、 4 、5 、E级； 药物名称、剂量、用法及时间患者到达手术室时的血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度，必要时测体温。 72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结，麻醉总结应当在麻醉科存档。内容包括麻醉前情况、麻醉操作情况、麻醉期间异常情况及意外的处理，术毕情况及随访情况。麻醉记录单一式两份采用复写，麻醉科内存档归入病历。指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过的记录。麻醉经过患者各种生命体征变化情况拟施手术方式及日期。一、麻醉术后访视记录书写要求 1 、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医 师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。2 、麻醉术后访视可另立单页。3 、麻醉后48小时内至少随访1次，麻醉后随访应达到72小时。 4 、患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、科别、 病历号。5 、麻醉恢复情况、清醒时间、是否拔除气管导管。6 、术后访视记录。7 、麻醉并发症及处理；其他特殊情况及处理。8 、麻醉医师签字并填写日期。 二、麻醉术后访视记录书写格式（见P60页）72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结，麻醉总结应当在麻醉科存档。内容包括麻醉前情况、麻醉操作情况、麻醉期间异常情况及意外的处理，术毕情况及随访情况。 新老版对比：新版要求另立单页，并有明确时间要求，48小时内至少随访1次，麻醉后随访应达到72小时患者一般情况麻醉恢复情况、清醒时间、是否拔除气管导管术后访视记录麻醉并发症及处理；其他特殊情况及处理麻醉医师签字并填写日期72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结，对医师签名及填写日期无要求。 4、手术记录 新版：一、手术记录书写内容要求 1 、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、术经过、术中发现及处理情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 2 、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，其手术记录必须由手术者签名。3 、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目 （患者姓名、 性别、 年龄、 病区、 科别、 床号、 住院号） 、手术日期、手术时间、术前诊断、术 中诊断、手术名称、手术医师及助手、护士姓名、 麻醉方法以及麻醉医师等基本项目及手术经过、 术中出现的情况及处理 、手术经过记录内容 ）术中患者体位，皮肤消毒方式，无菌巾的铺 盖，切开部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏 器或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结 肿大等情况。如与临床诊断不符合时，（）手术方式及步骤应包括离断、切除病变组织 或脏器的名称及范围；修补、重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法；内固定物或物的名称、型号、材质、厂家（术后将其标示产品信息的条形码贴入病历专页上）；缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目及放部位； 引流物的性质及数